贵阳市城镇职工生育保险实施办法

贵阳市城镇职工生育保险实施办法

制定机关: 贵阳市人民政府

效力级别: 地方政府规章

时  效 性: 现行有效

发布文号:

公布日期: 2005.10.01

施行日期: 2005.10.01

题     注 : 市政府令第16号，2005年10月1日施行。根据2019年4月21日《贵阳市人民政府关于修改部分规章的决定》修改。

第一章总则

根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国人口与计划生育法》、《贵州省人口与计划生育条例》等有关法律、法规，结合本市实际，制定本办法。

本市行政区域内各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其职工的生育保险适用本办法。

市、区（市、县）医疗保障主管部门负责本行政区域内的生育保险工作。

市、区（市、县）相应经办机构具体承办生育保险业务。

财政、审计、卫生健康、发展改革、市场监管等主管部门应当按照各自职责，做好生育保险的相关工作。

生育保险实行市级统筹，生育保险费由市、区（市、县）相应经办机构分级征缴，生育保险基金由市相应经办机构集中管理。

市相应经办机构办理市及市以上用人单位和市级省属垂直管理机关事业单位的生育保险参保登记、申报缴费、费用征集，负责市参保职工定额包干医疗费用支付和纳入市级结算的生育住院医疗费用的结算工作。

区（市、县）相应经办机构办理区（市、县）属用人单位和区（市、县）省属垂直管理机关事业单位的生育保险参保登记、申报缴费、费用征集，负责本级参保职工定额包干医疗费用支付和未纳入市级结算的生育住院医疗费用的结算工作。

第二章生育保险基金

生育保险基金按照以支定收，收支基本平衡的原则统一筹集。

生育保险基金由下列资金构成：

（一）用人单位缴纳的生育保险费；

（二）生育保险基金的利息收入；

（三）生育保险费滞纳金；

（四）依法纳入生育保险基金的其他资金。

用人单位以本单位上一年度职工月平均工资总额为缴费基数，按0.7%于每月10日前缴纳生育保险费。

职工个人不缴纳生育保险费。

用人单位上一年度职工月平均工资总额，按本单位每一个职工上一年度月平均工资之和计算。本单位职工个人上一年度月平均工资低于上一年度本市职工月平均工资60%的，按照上一年度本市职工月平均工资的60%计算；高于上一年度本市职工月平均工资300%以上的，按照上一年度本市职工月平均工资的300%计算。

用人单位缴纳生育保险费的缴费比例，根据本市经济发展和生育保险基金收支情况，依法适时调整并予以公布。

生育保险基金用于下列支出：

（一）女职工生育医疗费用；

（二）女职工政策内妊娠自然流产医疗费用；

（三）计划生育手术医疗费用。

生育保险基金不支付下列费用：

（一）违反国家和省人口与计划生育法律、法规、规章规定生育的医疗费用；

（二）不属于生育保险医疗服务范围的医疗费用；

（三）参保职工生育或者实施计划生育手术期间，因医疗事故增加的医疗费用；

（四）胚胎移植的费用；

（五）新生儿的费用；

（六）按照国家、省、市规定应当由个人负担的费用。

生育保险基金的财务管理，按照国家《社会保险基金财务制度》的有关规定执行。

市级医疗保障、财政、审计等主管部门在各自的职责范围内，依法对生育保险基金的收支、管理情况进行监督。

第三章生育保险待遇

从用人单位足额缴纳生育保险费的次月起，其参保职工按本办法规定享受生育保险待遇。参保后不按时足额缴纳生育保险费的，视为中断缴费。从中断缴费次月起停止由生育保险基金支付参保职工的生育保险待遇。

中断缴费期间其参保职工的生育保险待遇由参保单位支付。参保单位足额缴纳中断缴费期间欠缴的生育保险费后次日起，其参保职工方可享受生育保险待遇，中断缴费期间由参保单位支付的生育保险待遇，生育保险基金不给予补偿。

参保职工享受生育保险待遇，应当符合下列条件：

（一）用人单位依照本办法参加生育保险，并履行缴费义务的；

（二）符合国家和省人口与计划生育法律、法规、规章规定生育或者实施计划生育手术的。

女职工在生育和终止妊娠期间，按国家和省的有关规定享受产假。女职工产假期间的工资，由用人单位按规定支付。

参保职工产前检查医疗费用实行定额包干，每例按500元标准支付，超过支付标准部分，由个人负担。门诊流产手术（含人工、药物和钳夹术）和门诊计划生育手术费用实行限额支付，每例最高支付限额500元，低于最高限额发生的费用具实支付，高于最高限额的部分，由个人负担。

本办法第十五条规定的医疗费用以及计划生育手术门诊费用的定额包干标准，可以根据本市经济发展和生育保险基金收支情况，适时调整并予以公布。

参保人员下列符合本省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目规定的医疗费用，由生育保险基金全额支付：

（一）分娩住院期间所发生的医疗费用及并发症医疗费用

（二）计划生育手术住院期间所发生的医疗费用及并发症医疗费用。

参保职工的配偶无工作单位的，其符合国家和省人口与计划生育法律、法规、规章规定生育或者实施计划生育手术的住院费用，按照本市参保职工上年平均生育医疗费用或者平均计划生育手术费用的50%，从生育保险基金中支付。其符合国家和省人口与计划生育法律、法规、规章规定的产前检查费用、门诊流产手术（含人工、药物和钳夹术）和门诊计划生育手术费用，按本办法第十五条支付规定的50%，从生育保险基金中支付。

定额包干的医疗费用，先由本人垫付，在女职工生产、流产术后或者男职工计划生育门诊手术后，由参保单位经办人到其参加生育保险的相应经办机构申领，并提交下列证明：

（一）协议医疗服务机构出具的产前门诊检查和治疗报告单或者流产证明；

（二）收费凭证。

按照本办法规定享受生育保险待遇的参保职工，不再享受城镇职工基本医疗保险的相关待遇。

第四章医疗服务管理

相应经办机构应当为参保单位和职工建立缴费记录。

相应经办机构在收到参保单位申领定额包干的医疗费用以及因急诊、急救参保职工在非协议医疗服务机构进行产前检查、住院分娩和施行计划生育手术医疗费用的相关资料，对于符合条件的，应当在25日内审核结算完毕；对于不符合条件的，应当在25日内书面告知申请人。

生育保险医疗服务实行协议医疗机构管理。签订协议的医疗机构和计划生育服务机构（以下简称协议医疗服务机构），按本办法规定为参保职工提供生育保险医疗服务。

生育保险医疗服务范围暂按贵州省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准等有关规定执行。

参保职工到协议医疗服务机构生育、流产、引产或作计划生育手术时，应当提供计划生育证明、社会保障卡等有关证明及证件，协议医疗服务机构应当认真核实。

参保职工可以自行选择协议医疗服务机构进行产前检查、住院分娩或者实施计划生育手术。协议医疗服务机构应严格执行贵州省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准等有关规定，合理检查、治疗、用药。使用贵州省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准以外的项目，应征得参保职工或其家属签字同意，费用由个人负担。

在急诊、急救情况下，参保职工在非协议医疗服务机构进行产前检查、住院分娩和施行计划生育手术的，按照本办法有关规定享受生育保险待遇。

生育、计划生育手术住院医疗费用，由协议医疗服务机构到社会保险经办机构办理结算手续。

第五章罚则

参保单位不按规定缴纳生育保险费的，由相应经办机构发出催缴通知，责令其限期缴纳。逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收欠缴数额2‰的滞纳金。

违反本办法规定，以虚报、冒领等手段骗取生育保险医疗费用的，由相应经办机构追回骗取的资金。情节严重的，依法追究有关人员的责任。

相应经办机构或其工作人员有下列行为之一的，由医疗保障主管部门责令限期改正。造成损失的，应当承担赔偿责任，并依法追究有关主管人员、直接责任人员的责任：

（一）擅自减免用人单位应缴生育保险费的；

（二）滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使生育保险基金流失的；

（三）截留、侵占、挪用、贪污生育保险基金的；

（四）其他违反法律、法规的行为。

协议医疗服务机构违反本办法规定，有下列行为之一，由医疗保障主管部门提出警告，造成生育保险基金损失的，应当赔偿损失，由医疗保障主管部门责令限期改正。拒不改正或造成严重后果的，医疗保障主管部门依法终止与协议医疗服务机构的生育保险服务协议：

（一）将未参加生育保险人员医疗费用列入生育保险基金支付的；

（二）将不属于生育保险支付的费用列入生育保险基金支付的；

（三）出具虚假证明或虚假收费凭证的；

（四）违反医疗、药品、价格等管理规定的；

（五）违反其他法律、法规规定的。

第六章附则

参加生育保险用人单位的退休人员，符合国家和省人口与计划生育规定生育或者实施计划生育手术的，其生育保险待遇参照本办法有关规定执行。

本办法自2005年10月1日起施行。