合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定（2005年修正本）

合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定（2005年修正本）

制定机关: 合肥市人民政府

效力级别: 地方政府规章

时  效 性: 已修改

发布文号:

公布日期: 2005.01.10

施行日期: 2005.02.10

题     注 : （2000年11月14日合肥市人民政府令第82号公布 根据2004年12月31日合肥市人民政府第45次常务会议审议通过 2005年1月10日合肥市人民政府令第113号公布 自2005年2月10日起施行的《合肥市人民政府关于修改〈合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定〉等规章的决定》修正）（编者注：修改内容见根据2006年12月8日合肥市人民政府第79次常务会议审议通过 2006年12月13日合肥市人民政府令第125号公布 自2007年1月1日起施行的《合肥市人民政府关于修改〈合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定〉的决定》修正的《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定（2006年修正本）》）

第一章总则

为建立城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗，提高职工健康水平，促进医药卫生事业的健康发展，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《安徽省实施城镇职工医疗保险制度改革的若干意见》等规定，结合我市实际，制定本规定。

本规定适用于合肥行政区域内的下列用人单位及其人员：

（一）国家机关、事业单位及其职工；

（二）社会团体、民办非企业单位及其职工；

（三）依据本规定参加基本医疗保险的用人单位中符合国家规定的退休人员。

乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员，暂不参加基本医疗保险。

驻肥中央和省属机关、企事业单位及其职工与合肥市同一政策，分块运作；已参加合肥市养老保险的中央和省属企业，纳入合肥市基本医疗保险统筹范围。

长丰、肥东、肥西三县以县为统筹单位。

合肥市劳动保障行政部门是本市城镇职工基本医疗保险工作的主管部门，医疗保险经办机构具体负责基本医疗保险工作。

卫生、医药、财政、地税、物价、审计等部门依据各自职责密切配合，共同做好基本医疗保险工作。

城镇职工基本医疗保险坚持以下原则：基本医疗保险的水平与本市生产力发展水平相适应的原则；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理的原则；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担的原则；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合的原则；建立对医患双方制约机制的原则。

单位和个人必须依法履行缴纳基本医疗保险费的义务；参保人员享有基本医疗保险待遇的权利。

第二章基本医疗保险费的征缴

基本医疗保险费由用人单位和职工按月共同缴纳。

用人单位以本单位全部职工上月工资总额作为当月缴纳医疗保险费的缴费基数，按8％的比例缴纳；职工个人以上年度本人月平均工资收入作为当年7月1日至次年6月底的医疗保险缴费基数，按2％的比例缴纳。

单位人均月缴费低于上年度全省职工月平均工资60％的，按60％确定缴费基数；高于上年度全省职工月平均工资300％的，按300％确定缴费基数。职工个人月工资收入低于上年度全省职工月平均工资60％的，按60％确定缴费基数；高于上年度全省职工月平均工资300％的，按300％确定缴费基数。

职工工资总额按照国家规定的统计口径计算。

新建单位参保时以本地区上年度职工月平均工资乘以单位职工人数作为单位缴费基数，职工个人以本地区上年度职工月平均工资作为缴费基数。

进入再就业服务中心的国有企业下岗职工在中国期间，基本医疗保险费（包括单位缴费和职工个人缴费）均由再就业服务中心按本地区上年度职工月平均工资的60％为基数缴纳。

参保单位缴纳的基本医疗保险费，其资金来源按原供给渠道不变，按下列规定列支：

（一）机关、社会团体单位从经常性支出的社会保障费中列支；

（二）事业单位从事业支出的社会保障费中列支；

（三）企业从事工福利费中列支；

（四）职工个人缴纳的基本医疗保险费从职工本人工资中支出；

（五）进入再就业服务中心的国有企业下岗职工的基本医疗保险费，从再就业服务中心的职工基本生活保障经费中列支。

职工个人缴纳的基本医疗保险费，由参保单位从其工资收入中代为扣缴。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

参保单位必须按月向地税部门申报应缴纳的医疗保险费数额，由地税部门核定后，直接征缴。

用人单位参保时应持《社会保险登记证》，在医疗保险经办机构办理以下手续：

（一）填写合肥地区用人单位参加基本医疗保险申请表、参保人员花名册、工资报表等；

（二）签订基本医疗保险协议；

（三）领取职工基本医疗保险证。

用人单位在办理基本医疗保险业务过程中，不得有下列行为：

（一）将不属于基本医疗保险的人员列入基本医疗保险范围；

（二）少报工资总额；

（三）将患有疾病、不符合参保条件的人员招聘到单位工作，为其办理基本医疗保险；

（四）向医疗保险经办机构提供虚假凭证，造成基本医疗保险基金损失。

参保单位名称、银行账号、法人代表、地址和人员、工资等情况发生变化，必须在次月5日前向医疗保险经办机构如实申报，办理变更手续。

参保单位应指定专（兼）职人员主动配合医疗保险经办机构做好本单位的基本医疗保险管理工作。

第三章统筹基金和个人账户

参保单位和个人缴纳的基本医疗保险费形成基本医疗保险基金，基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户，统筹基金和个人账户应分别核算，分开管理，不得相互挤占。

个人账户按下列规定逐月划入：

（一）参保人员个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人账户；

（二）参保单位缴纳的基本医疗保险费分年龄段按不同比例按月划入个人帐户，45岁以下按职工本人缴费工资的1％计入；45岁（含45岁）以上按职工本人缴费工资的1.5％计入；退休人员按本地区上年度职工月平均工资的4％计入。

个人账户的本金和利息归个人所有，专用于本人的医疗支出，不得挪作他用，可以结转使用和继承。

参保人员跨统筹地区流动时，个人账户余额随同转移，由单位到医疗保险经办机构办理医疗保险转移手续。

个人账户应在医疗保险经办机构确定的银行建立，统一制发《合肥市城镇职工基本医疗保险个人账户卡》，用于记载个人医疗保险账户中的资金收支情况，由参保人员保管和按规定使用。

统筹基金包括：

（一）统筹地区全部参保单位缴费总额扣除记入个人账户后的剩余部分；

（二）财政补贴；

（三）社会捐助；

（四）银行利息；

（五）滞纳金；

（六）其他。

参保单位撤销、合并、兼并、转让、联营、租赁、承包时，接收方或继续经营者必须承担该单位职工（含退休人员）的医疗保险责任，按时缴纳职工基本医疗保险费。

第四章基本医疗保险待遇

参保人员自单位和个人履行缴费义务后，从次月起享有基本医疗保险的待遇，不按规定缴费的单位，其参保人员不能享受基本医疗保险待遇。

参保人员持基本医疗保险证可在市内任何一家定点医疗机构门诊就医、购药或按规定到定点零售药店购药。门诊就医、购药的医药费以及住院医疗费中个人自付的部分由个人账户支付，不足支付部分自理。

参保人员持《基本医疗保险证》，可以在市内具有定点住院资格的医院住院。

参保人员住院时的医疗费主要由统筹基金支付。在一级及以下、二级、三级医院住院，统筹基金起付标准分别为本地区上年度职工年平均工资的8％、10％、12％。同一年度内多次住院的，起付标准依次递减2个百分点，最低为5％。

统筹基金起付标准以下的医疗费由个人自付。超过统筹基金起付标准以上部分，由统筹基金和参保人员个人按“分段计算，累加支付”的办法支付。

统筹基金在一个医疗年度内最高支付限额为本地区上年度职工年平均工资的4倍。

参保人员住院时，须向医院缴纳一定数额的预付金，用于支付个人自付的医疗费。

参保单位在参加基本医疗保险的同时，应当全员（含退休人员）参加医疗救助保险，由单位每年一次性为每个参保人员缴纳医疗救助保险费，缴费标准为每人每月6元左右，本着“以支定收、收支平衡”的原则，逐年调整。

医疗救助基金由医院保险经办机构负责管理，专项用于支付统筹基金最高支付限额以上的部分，具体办法另行制定。

参保人员在住院时使用甲类目录药品所发生的费用按基本医疗保险的规定支付；使用乙类目录药品和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目、医疗服务设施，先由参保人员自负一定比例，余下部分再按基本医疗保险的规定支付。

参保人员在市内和异地（不含异地安置人员）非定点公立医疗机构急诊抢救留观并收入住院治疗发生的医疗费合并计算，按1次住院处理。在基本医疗保险范围内，市内发生的医疗费，比照二级医院住院标准结算；异地发生的医疗费，个人先自负10％，余下部分按本市三级医院住院标准结算。

参保人员在市内和异地非定点公立医疗机构急诊抢救的，应在3日内（节假日顺延）通知医疗保险经办机构，否则所发生医疗费用统筹基金不予支付。

参保人员患有冠心病、高血压病三期、糖尿病、恶性肿瘤、精神病、肝硬化、肾透析、肾移植术后8个病种（暂定）之一的，经医疗专家组鉴定后，办理《特殊病种门诊医疗卡》。

患特殊病的参保人员在1个医疗年度内可就近选择1家定点医院门诊治疗。定点医院可采取实时或定期的方式与参保患者结算医疗费用。期间发生其他医疗疾病需住院治疗的，住院医疗费与上述病种医疗费，在1个医疗年度内统筹基金累计支付的数额不得超过统筹基金支付最高限额。

参保人员所患疾病在本市三级定点医院（或专科医院）难以确诊或诊断已明确，但无治疗手段的，可申请转往异地诊治。转院发生的医疗费用先由个人或单位垫付，医疗终结1个月内，由患者（或家属）与医疗保险经办机构结算，个人先自负10％，余下部分按本市三级医院住院标准结算。

退休后回原籍安置，或随配偶、子女在异地生活1年以上的人员，填写《合肥市医疗保险异地安置退休人员登记表》，并经原单位或街道确认后，向医疗保险经办机构提出申请。

异地安置退休人员应在居住地确定3家不同级别定点医疗机构作为其定点住院及特殊病种门诊治疗医院，并报医疗保险经办机构备案。

异地安置退休人员在异地确定的医院住院时，应在3日内（节假日顺延）通知医疗保险经办机构。其医疗费先由个人或单位垫付，出院后1个月内，与医疗保险经办机构结算。凡属基本医疗保险范围内的医疗费用，按在我市定点医院住院规定结算。

异地安置退休人员患有我市医保政策规定范围内的特殊病种的，经我市医疗专家组鉴定后，办理《特殊病种门诊医疗卡》。

异地安置退休人员在异地确定的医院治疗特殊病，属基本医疗保险范围内的门诊医疗费用，与当年7月和次年1月，比照在我市定点医院住院规定与医疗保险经办机构结算。

参保人员在下列情况下发生的医疗费用，统筹基金不予支付：

（一）因公（工）负伤、女职工生育；

（二）出国，赴港、澳、台地区探亲、考察、进修、讲学期间；

（三）犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故等。

第五章基本医疗保险服务机构的管理

基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。

本市行政区域内经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准、并在卫生行政部门备案有资格开展对外服务的军队医疗机构，均向劳动保障行政部门申请承办基本医疗保险服务业务，经审查批准，颁发《定点医疗机构资格证书》。

定点医疗机构必须与医疗保险经办机构签订协议，明确各自的责任、权利和义务。

定点医疗机构必须遵守下列规定：

（一）设立专门的医疗保险管理部门、专门的医疗保险窗口；

（二）使用有统一医疗保险标志的处方、病历、结算单；

（三）实行挂号、诊疗、划价、记账、交费、取药一条龙服务和医疗费日结算制度；

（四）执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准；

（五）坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理收费；

（六）实行医药分开核算，分别管理。

定点医疗机构及其工作人员在提供基本医疗服务过程中，不得有下列行为：

（一）拒绝参保人员选择定点；

（二）拒绝本医疗机构收治范围内的参保人员门诊就医和住院；

（三）不坚持因病施治，克扣统筹医疗费用；

（四）采取分解住院人次，增加病人自付数额。

持有《药品经营企业合格证》、《经营企业许可证》和《营业执照》，经药品监督管理部门年检合格，愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的零售药店，均可向劳动保障行政部门申请承办基本医疗保险服务业务，经审查批准，发给《定点零售药店资格证书》。

定点零售药店必须与医疗保险经办机构签订协议，明确各自的责任、权利和义务。

定点零售药店必须使用统一医疗保险标志，配备专（兼）职管理人员。

定点零售药店要保证基本医疗保险用药的品种和质量，合理控制药品服务成本，方便参保人员购药。

定点零售药店及其工作人员在提供基本医疗服务过程中，不得有下列行为：

（一）不按处方剂量配药；

（二）将职工基本医疗保险用药目录以内的药品换成以外药品或其他物品。

劳动保障行政部门向社会公布获得定点资格的医疗机构和零售药店，并由医疗保险经办机构统发定点标牌。

劳动保障行政部门对定点医疗机构和定点零售药店实行年审制度，对违反规定的定点医疗机构和定点零售药店责令其限期整改。

第六章基本医疗保险基金的管理和监督

基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挪用。

基本医疗保险基金由医疗保险经办机构负责管理，医疗保险经办机构与定点医疗机构本着“以收定支，收支平衡”的原则，进行医疗费用结算。

建立健全医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度；实行统筹基金超支预警报告制度，当统筹基金出现超常支出时，医疗保险经办机构要及时向劳动保障行政部门和当地政府报告，同时要认真分析原因，提出防范措施。

当年筹集的基本医疗保险基金，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入医疗保险财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

劳动保障行政部门和财政部门负责对基本医疗保险基金的监督，审计部门负责对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。

设立由政府部门、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表、职工代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

参保单位每半年向职工公布本单位医疗保险费缴纳情况，接受职工监督。

医疗保险经办机构定期向社会公告医疗保险费征收及医疗保险统筹基金使用情况，接受社会监督。

第七章法律责任

用人单位未按规定办理基本医疗保险登记，未按规定办理变更、注销手续，或者未按规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，责令限期改正，并按照《社会保险费征缴暂行条例》处罚。

拒缴、拖欠或少缴等迟延缴纳基本医疗保险费的，由劳动保障行政部门向参保单位发出缴费通知书，参保单位在通知书送达之日起15日内必须缴清基本医疗保险费；逾期仍不缴纳的，从欠缴之日起按日加收欠缴额2‰的滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他责任人员按照《社会保险费征缴暂行条例》处罚。

定点医疗机构及其工作人员违反本规定第三十五条第一项至第四项情形之一，情节严重的，取消定点医疗机构资格。对单位可处以5000元以上20000元以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可处以500元以上1000元以下的罚款。

定点零售药店及其工作人员违反本规定第三十八条之规定，情节严重的，取消定点零售药店资格。对单位可以处5000元以上20000元以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可处以500元以上1000元以下的罚款。

用人单位有本规定第十一条规定情形之一，造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失。对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可处以500元以上1000元以下的罚款。

医疗保险经办机构及其工作人员在工作中徇私舞弊、损公肥私，或利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利，以及工作失职造成基本医疗保险基金损失的，追回经济损失，对直接负责的主管人员及其直接责任人给予行政处分，并可处以500元以上1000元以下的罚款。

本规定的行政处罚，由劳动保障行政部门作出。

当事人对行政处罚不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不执行处罚决定的，劳动保障行政部门向被处罚人所在地的人民法院申请强制执行。

第八章附则

离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗管理办法按省有关规定执行。

普通高校在校学生、职工供养的直系亲属不参加基本医疗保险，其医疗费用按现行规定解决。

在参加基本医疗保险的基础上，允许有条件的企业建立补充医疗保险，补充医疗保险费在其工资总额的4％以内部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准列入成本。

医疗保险经办机构的事业经费，列入财政预算解决，不得从医疗保险基金中提取。

本规定具体应用中的问题由市劳动保障行政部门负责解释。