珠海市社会保险反欺诈办法

珠海市社会保险反欺诈办法

制定机关: 珠海市人民政府

效力级别: 地方政府规章

时  效 性: 已修改

发布文号:

公布日期: 2006.01.16

施行日期: 2006.03.01

题     注 : （2006年1月6日珠海市人民政府第1次常务会议审议通过 2006年1月16日珠海市人民政府令第51号公布 自2006年3月1日起施行）（编者注：修改内容见2016年1月9日珠海市人民政府令第107号《珠海市社会保险反欺诈办法（2016年修订本）》）

第一章 总则

为确保本市社会保险基金的安全与完整，纠正和查处社会保险欺诈行为，规范社会保险反欺诈工作，根据有关法律、法规，结合本市实际，制定本办法。

本市养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险等社会保险反欺诈工作，适用本办法。

市、区劳动和社会保障行政主管部门（以下简称劳动保障行政部门）负责社会保险反欺诈工作。

本办法所称欺诈，是指公民、法人或者其他组织在参加社会保险、缴纳社会保险费、享受社会保险待遇过程中，实施弄虚作假、隐瞒真实情况等的行为。

本办法所称反欺诈，是指劳动保障、税务等相关政府职能部门依法对社会保险欺诈行为进行防范、调查、处理的行为。

本办法所称社会保险反欺诈部门和反欺诈工作人员是指劳动保障、税务等相关政府职能部门以及这些部门中具备行政执法资格，持有行政执法证件的工作人员。

反欺诈工作应当遵循客观、公平、公正、合法的原则。

社会保险反欺诈工作所需经费列入同级财政预算。

第二章 职责权限

劳动保障行政部门的职责：

（一）制定社会保险反欺诈相关政策，并监督执行。

（二）指导、协调反欺诈工作。

（三）受理社会保险欺诈行为的举报、投诉。

（四）查处重大欺诈案件。

（五）对欺诈案件相关当事人进行行政处罚。

（六）移交应当由其他相关政府职能部门处理的欺诈案件。

（七）奖励举报人。

社会保险经办机构的职责：

（一）稽查用人单位参加各项社会保险和参保个人享受社会保险待遇的情况。

（二）与医院、门诊部、药店等社会保险定点医疗服务机构签订医疗服务协议，规范医疗服务机构的服务行为。

（三）对领取社会保险待遇人员进行资格认证，对定点医疗机构和定点药店进行检查。

（四）受理社会保险欺诈行为的举报、投诉。

（五）对涉嫌欺诈行为进行调查、取证并责令退回非法所得，归入社会保险统筹基金。

（六）对情节严重的欺诈案件，移交劳动保障行政部门。

劳动保障监察机构职责：

（一）监察用人单位参加各项社会保险和缴纳社会保险费的情况。

（二）受理社会保险欺诈行为的举报、投诉。

（三）纠正和查处社会保险欺诈案件。

地方税务部门的职责：

（一）负责对缴费单位和缴费个人在缴纳社会保险费过程中谎报、瞒报、漏报情况的检查。

（二）向劳动保障行政部门定期或者专项提供与社会保险反欺诈相关的数据和资料。

公安部门的职责：

（一）对劳动保障行政部门移交的涉嫌构成犯罪的社会保险欺诈案件，应当立案调查。

（二）对已注销户籍的参保人员，应当在30个工作日内将户籍注销信息提供社会保险经办机构。

财政、卫生、药品监督、民政、工商、物价、人事部门及街道（镇）等应当配合社会保险反欺诈的调查取证工作，并协助追回冒领的社会保险待遇。

社会保险反欺诈工作人员在履行职责时，可以行使下列职权：

（一）进入有关的生产经营场所进行调查。

（二）就调查事项询问与涉嫌欺诈案件有关的问题。

（三）要求相关当事人提供与涉嫌欺诈案件有关的财务帐表、职工档案、医疗记录等文件资料，并作出解释和说明。

（四）采取查阅、记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料。

（五）对欺诈嫌疑人隐匿、伪造、变造、毁弃有关文件资料、财务帐表等行为进行纠正或制止。

（六）法律、法规规定的其他职权。

社会保险反欺诈工作人员应当忠于职守，秉公执法，勤政廉洁，保守秘密。

社会保险反欺诈工作人员调查的涉嫌欺诈案件与本人或者其近亲属有直接利害关系的，应当回避。

领取社会保险待遇人员丧失领取条件的，本人及其亲属、其他利害关系人或所在地社区组织应在30个工作日内向社会保险经办机构报告。

社会保险反欺诈部门可委托会计师事务所、审计师事务所等社会中介机构对涉嫌欺诈案件中的被调查对象的财务状况作专业审计。

第三章 欺诈行为

征缴环节中缴费单位和个人的下列行为属欺诈行为：

（一）伪造、变造社会保险登记证的。

（二）不如实申报用工人数、缴费工资及其他资料。

（三）伪造、变造、故意毁灭与社会保险有关的账册、材料，或者不设账册，致使社会保险缴费基数无法确定的。

（四）其他违反社会保险法律、法规和政策的欺诈行为。

养老保险支付环节中的下列行为属欺诈行为：

（一）伪造身份证明或冒用他人身份证明的。

（二）伪造、变造档案年龄、特殊工种年限和病历等办理提前退休的。

（三）伪造、变造人事档案，以增加视同缴费年限的。

（四）伪造、变造用工关系、工资报表等证明材料补缴养老保险费的。

（五）伪造、变造领取养老保险待遇证明文件的。

（六）隐瞒离退休人员生存或正在服刑情况的。

（七）其他违反养老保险法律、法规和政策的欺诈行为。

失业保险支付环节中的下列行为属欺诈行为：

（一）伪造身份证明或冒用他人身份证明的。

（二）伪造、变造劳动用工关系、工资报表等证明材料补缴失业保险费的。

（三）伪造、变造领取失业保险待遇证明文件的。

（四）隐瞒已就业情况的。

（五）其他违反失业保险法律、法规和政策的欺诈行为。

工伤保险支付环节中的下列行为属欺诈行为：

（一）伪造身份证明或冒用他人身份证明的。

（二）伪造、变造用工关系、工资报表等证明材料补缴工伤保险费的。

（三）伪造、变造证明文件骗取工伤定性或伤残等级的。

（四）谎报工伤事故发生时间的。

（五）骗取、冒领供养亲属抚恤金的。

（六）其他违反工伤保险法律、法规和政策的欺诈行为。

医疗保险支付环节中的下列行为属欺诈行为：

（一）将本人身份证明及社会保障卡（含其它医疗保险卡，下同）转借他人就医的。

（二）冒用他人身份证明或社会保障卡就医的。

（三）伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据的。

（四）伪造、变造劳动关系、工资报表等证明材料参加医疗保险或补缴医疗保险费的。

（五）其他违反医疗保险法律、法规和政策的欺诈行为。

生育保险支付环节中的下列行为属欺诈行为：

（一）伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据的。

（二）伪造、变造劳动关系、工资报表等证明材料参加生育保险或补缴生育保险费的。

（三）其他违反生育保险法律、法规和政策的欺诈行为。

医院、门诊部、药店等社会保险定点医疗服务机构中的下列行为属欺诈行为：

（一）允许或诱导非参保人以参保人名义就医的。

（二）允许使用医疗保险基金支付应当由参保人自付、自费的医疗费用。

（三）允许使用医疗保险个人帐户基金购买保健品、化妆品及其它用品的。

（四）提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料的。

（五）向参保人提供不必要的医疗服务和过度医疗服务的。

（六）转借医疗保险POS机（服务终端）给非定点单位使用或代非定点单位使用医疗保险个人帐户基金进行结算的。

（七）协助参保人套取医疗保险个人帐户基金的。

（八）盗取参保人医疗保险个人帐户基金的。

（九）不执行物价部门定价标准，造成医疗保险基金损失的。

（十）其他违反医疗保险法律、法规和政策的欺诈行为。

第四章 工作程序

社会保险反欺诈部门对检查发现或者接到举报投诉的涉嫌欺诈案件，应要求相关单位和当事人提供有关的资料和报表，认为需要进行调查处理的，应当及时立案。

社会保险反欺诈调查依照下列程序进行：

（一）社会保险反欺诈工作人员在调查时，由两名以上执法人员共同进行，并出示行政执法证件。应向被调查单位和被调查人说明调查依据、内容、范围等，听取被调查单位和被调查人有关情况说明，审查被调查单位文件资料、财务帐表和其他事项，向被调查单位和有关个人调查取证。

（二）社会保险反欺诈工作人员进行调查时，应做调查笔录，笔录内容包括：调查时间、地点、被调查人基本情况、调查内容等。调查笔录应当交被调查人确认后签字或者盖章。被调查人拒绝签字或盖章的，调查人应当注明。

社会保险反欺诈部门对涉嫌欺诈案件，应自立案之日起60个工作日内办结。情况复杂的，经社会保险反欺诈部门负责人批准可延长30个工作日。

劳动保障行政部门调查后认为需要移交其他相关政府职能部门处理的案件，应当及时移交。相关政府职能部门依法处理后，应将处理情况反馈劳动保障行政部门。

社会保险反欺诈部门对受理的案件做出行政处罚之前，应当听取当事人的陈述、申辩，适用听证程序的，应告知其有要求举行听证的权利；做出行政处罚决定时，应当告知当事人依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

社会保险经办机构认为退休审批、工伤认定、劳动能力鉴定、劳动争议仲裁等部门出具的结论涉嫌当事人有欺诈行为的，可于收到社会保险待遇申请或办理社会保险手续申请30个工作日内，向做出结论的部门提出书面复查。

社会保险经办机构应建立用人单位、参保个人和服务机构的信用档案，重点监控有违规记录的单位和个人。

第五章 举报奖励

公民、法人和其他组织有权对社会保险的欺诈行为进行举报。

对社会保险支付环节欺诈行为的举报予以奖励。

举报案件经查属实的，劳动保障行政部门应对署名举报人予以奖励。同一案件有两个或两个以上的举报人，以第一举报人为奖励对象。

举报奖励依照下列程序进行：

（一）劳动保障行政部门根据调查结果做出奖励决定，并在7个工作日内电话或书面告知举报人。

（二）奖金由市劳动保障行政部门发放。交付奖金时，举报人应持本人有效身份证明，并在注明案件名称、奖金数额的收据上签名。

（三）举报人自收到奖励通知之日起30日内未领取奖金的，视为自动放弃奖励。

举报奖励标准具体如下：

（一）举报涉及金额5000元（含5000元）以下的，奖励200元。

（二）举报涉及金额5000元以上（不含5000元）至10000元的，奖励300元。

（三）举报涉及金额10000元以上（不含10000元）至20000元的，奖励500元。

（四）举报涉及金额20000元以上（不含20000元）至30000元的，奖励800元。

（五）举报涉及金额30000元以上（不含30000元）至40000元的，奖励1000元。

（六）举报涉及金额40000元以上（不含40000元）的，按涉及金额的4％进行奖励，最高奖励金额不超过5000元。

（七）在社会保险待遇审核过程中，因举报及时，避免了不必要的待遇支付，未造成基金损失的，视可能造成的基金损失情况，奖励100元至1000元。

举报案件受理机构及其工作人员受理、办理举报案件时，应当遵守以下规定：

（一）严禁泄露举报人的姓名、单位、住址等情况。

（二）不得向被调查单位或被调查人出示举报材料。

（三）宣传报道和奖励举报有功人员，除征得举报人同意外，不得以明示或暗示方式公开举报人的姓名和单位等情况。

第六章 法律责任

用人单位为了逃避缴费义务，有第十七条所列行为之一的，由劳动保障行政部门责令改正，并可视其违法情节对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予1000元以上20000元以下的罚款；构成犯罪的，依法移交司法机关处理。

用人单位或个人为了骗取养老、失业、工伤、医疗、生育保险待遇，有第十八条至第二十二条所列行为之一的，由社会保险经办机构责令退回，并可由劳动保障行政部门处以骗取金额1倍以上3倍以下的罚款；对拒不退回骗领金额或缴纳罚款的，可向人民法院申请强制执行；构成犯罪的，依法移交司法机关处理。

社会保险定点医疗服务机构及其工作人员为了骗取社会保险基金，有第二十三条所列行为之一的，应当承担医疗服务协议约定的违约责任，并可由劳动保障行政部门按骗取金额1倍以上3倍以下对其单位予以罚款；对违规情节严重的定点医疗机构、零售药店，取消其定点资格；对违规情节严重的医务人员，暂停其医疗（工伤、生育）保险医疗服务资格；构成犯罪的，依法移交司法机关处理。

对于被取消定点医疗资格的医疗服务机构和暂停医疗（工伤、生育）保险医疗服务资格的医务人员，由劳动保障行政部门向社会公告。

对有欺诈行为但未造成社会保险基金损失的单位和个人，可视其情节轻重对单位处以30000元以下的罚款，对个人处以100元的罚款；对拒不缴纳罚款的，可向人民法院申请强制执行；构成犯罪的，依法移交司法机关处理。

参保人在享受社会保险待遇过程中有欺诈行为造成基金损失的，在未退还非法所得或缴纳罚款之前，暂停其相应的社会保险待遇，待其退还非法所得或缴纳罚款后，补发暂停的相应社会保险待遇。

欺诈行为人有下列行为之一的，由劳动保障行政部门责令改正，并处2000元以上20000元以下的罚款；拒不改正的，由劳动保障行政部门建议欺诈行为人所在单位或者其行政主管部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）妨碍、阻挠反欺诈工作人员进行调查的。

（二）拒绝、拖延提供与欺诈事项有关资料的。

（三）隐匿、伪造、变造、毁弃财务报表及有关资料的。

国家机关、事业单位工作人员实施社会保险欺诈行为的，除按上述相关规定处罚外，应当向其所在单位通报，并依法移送纪检、监察部门处理。

反欺诈工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，由有关部门给予处分；构成犯罪的，依法移交司法机关处理。

对各种欺诈行为的罚款收入，全部上缴国库。

第七章 附则

本办法自2006年3月1日起施行。