西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法

西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法

制定机关: 西安市人民政府

效力级别: 地方政府规章

时  效 性: 已修改

发布文号: 西安市市政发〔1999〕138号

公布日期: 1999.09.22

施行日期: 1999.10.01

题     注 : （1999年9月22日西安市人民政府市政发〔1999〕138号）（编者注：修改内容见根据2010年11月3日西安市人民政府令第90号《西安市人民政府关于修改〈西安市建筑业劳动保险基金行业统筹管理暂行办法〉等55件规章的决定》修正的《西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法（2010年修正本）》）

第一章总则

为加快城镇职工医疗保险制度改革步伐，保障职工基本医疗，建立适应社会主义市场经济体制要求的城镇职工基本医疗保险制度。根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《陕西省城镇职工基本医疗保险制度改革总体规划》和《西安市城镇职工基本医疗保险实施方案》，制定本办法。

本办法适用于西安市城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、股份制、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、地址在城区的乡镇企业、城镇个体经济组织（以下简称用人单位）及其职工、退休人员（以下简称职工）。

基本医疗保险水平要与我市社会经济发展水平相适应，城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

部属、省属、市属的所有企事业单位统一参加市级统筹，莲湖、新城、碑林、雁塔、未央、灞桥六区所属单位在执行市级统筹规定的政策和待遇标准的前提下分步实施，区级管理。阎良、临潼、长安等二区五县以区、县为单位，暂实行县级统筹，待条件成熟后，实行全市统筹。

市劳动行政部门是全市职工基本医疗保险的主管部门，负责本市基本医疗保险的组织实施和统一管理工作。各区、县劳动行政部门负责本区县城镇职工基本医疗保险的管理工作，并接受市劳动行政部门的业务指导。

市及各区县的医疗保险事业机构是基本医疗保险业务的经办机构，主要负责基本医疗保险费的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，确保基金的安全。

第二章基本医疗保险的登记、申报和费用筹集

本办法规定范围内的用人单位均应按规定在社会保险经办机构办理基本医疗保险登记和申报手续，并按规定缴纳基本医疗保险费。同时应按其参加医疗保险的隶属关系携带社会保险登记证（副本）、工资基金手册、职工及退休人员花名册、年度工资统计报表等资料，分别到市和区县医疗保险经办机构按规定填报《西安市参加城镇职工基本医疗保险用人单位基本情况表》和《西安市城镇职工基本医疗保险参保职工花名册》。

《办法》颁布前已成立的企业，应于《办法》实施后30日内办理登记申报手续；新成立单位，应于领取《营业执照》或获准成立后的30日内办理登记申报手续；用人单位发生分立、合并或终止时，应在获准之日或领取《营业执照》之日起30日内，办理变更或注销手续。

用人单位应按以下规定参加基本医疗保险并办理相关手续。

（一）下列单位在市医疗保险经办机构办理医疗保险手续：

1.驻本市的部属及市级机关、事业单位（含大、中专院校）、社会团体；

2.省属差额拨款、自收自支的事业单位、社会团体；

3.中央、省、市属、部队企业（国有、集体、股份制企业）；

4.外商投资企业；

5.在省、市工商行政管理部门注册登记的民营、私营企业、民办非企业单位；

（二）城郊六区区级党政机关、事业单位、社会团体；及其所属企业按照市上政策和待遇标准参加区级统筹，在各区医疗保险经办机构办理医疗保险手续。

（三）阎良、临潼区及其他各县以区县为单位实行统筹。在本区县的医疗保险经办机构办理医疗保险手续。

（四）驻阎良、临潼区及各县的部、省、市属企、事业单位，按照属地管理的原则，分别参加所在区县的基本医疗保险。

基本医疗保险费由用人单位和职工分别按下列比例共同缴纳。

用人单位按本单位职工上年度工资总额的７％缴纳；

职工个人按本人上年度工资收入的２％缴纳；

退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

职工个人工资收入低于全市上年度职工平均工资60％的，以60％为基数缴纳；职工个人工资收入高于全市上年度职工平均工资300％的，以全市上年度职工平均工资的300％为基数缴纳。超过300％以上的部分，不再作为缴纳基本医疗保险费和核定个人帐户的基数。

职工个人缴费基数的核定。

（一）职工个人缴费

1.职工个人以本人上年度月平均工资收入作为缴费基数。

2.职工个人月平均工资收入按国家统计局规定列入工资总额统计的实际收入计算。包括：计时工资、计件工资、奖金、津贴、补贴、加班加点工资和特殊情况下支付的工资。

3.特殊情况下支付的工资包括：根据国家法律、法规和政策规定的因患病、工伤、产假、计划生育假、哺乳假、婚丧假、事假、探亲假、定期休假、停工学习、执行国家或社会义务等原因按计时工资标准或按计件工资标准的一定比例支付的工资。

（二）特殊人员缴费基数的核定

1.新参加工作和重新就业的职工（含刑满释放重新就业人员），按参加工作或重新就业当月的全月工资收入作为当年缴费基数，并按规定缴纳基本医疗保险费。

2.机关、事业单位转到企业工作的职工按转到企业当月的实际工资收入作为当年缴费基数。

3.复员、转业、退伍军人以接收安置单位核定的当月实际工资收入作为当年缴费基数。

4.内退、请长假的职工，按停止工作前本人上一年月平均工资作为缴费基数。

5.职工因病或非因工负伤在医疗期内，按实际领取的病伤假工资作为缴费基数。

6.公派出国、出境工作、带薪上学的职工，按在原单位领取的本人上年月平均工资收入作为缴费基数。

7.调动前已参加基本医疗保险的职工，由调入单位按原单位核实的缴费工资基数缴至本年度末，从第二年起再按调入单位对本人新确定的工资总额为基数缴纳基本医疗保险费。

8.与企业协议保留社会保险关系的职工，由企业与职工个人协商，按《办法》规定的比例，以本市上年度职工月平均工资为基数缴纳基本医疗保险费。

国有企业下岗职工的基本医疗保险费（包括单位缴费和个人缴费），由企业再就业服务中心以本市上年度职工平均工资的６０％为基数代为缴纳。

用人单位经法院宣告破产或撤销、解散及其他原因中止的，依照《破产法》等有关法律、法规的规定，必须清偿其所欠的医疗保险费及利息。并为原在职职工按原单位和职工个人的缴费基数和缴费比例缴足一年和为退休人员按上年同类人员年人均医疗费待遇水平缴足十年的基本医疗保险费。

用人单位合并、兼并、分立、转让、租赁、承包时，由约定单位缴纳欠缴的医疗保险费及利息。由接收单位或继续经营者为职工缴纳基本医疗保险费。

基本医疗保险费按月征收，用人单位和职工个人应当于每月５日前缴纳基本医疗保险费，从下月起开始享受医疗保险待遇，职工个人缴纳的基本医疗保险费，由用人单位从其工资中代为扣缴。具体缴费办法为：

（一）市级国家机关、全额预算管理的事业单位及其职工应缴纳的基本医疗保险费，由财政部门于每年年初按筹集的比例从拨给各单位的预算经费中扣除，于每月５日前按规定划拨给医疗保险经办机构。

（二）民办非企业单位、非财政拨款社会团体、差额及自收自支事业单位、企业应于每月５日前按核定的月缴费基数，向社会保险经办机构缴费。

（三）基本医疗保险费实行收支两条线管理，社会保险经办机构应于收费后３日内将所征收的基本医疗保险费如数转入医疗保险经办机构的“医疗保险基金收入帐户”。按《社会保险基金财务制度》的规定进行管理，由医疗保险经办机构按《结算办法》的规定与定点医疗机构结算。

用人单位缴纳的基本医疗保险费依照现行财政体制和原开支渠道列支。企业缴纳的基本医疗保险费在税前列支并免征税费。

市劳动行政部门会同有关部门根据我市经济发展水平及基本医疗保险费用支出的实际情况，对基本医疗保险费率适时提出调整意见，报市政府批准后实施。

第三章统筹基金和个人帐户的建立及管理

用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费按规定的比例划分为统筹基金和个人帐户两部分。

（一）个人帐户的构成：

1.职工个人缴纳的基本医疗保险费；

2.用人单位缴纳的基本医疗保险费的30％；

3.基本医疗保险费的利息。

（二）职工个人帐户的医疗保险费，按照不同年龄段，以本人缴费工资总额的下列比例计入：

40岁以下的，按2.7％计入；

41岁至50岁的，按3.0％计入；

51岁以上的，按3.6％计入；

退休人员按本人养老金的5.0％计入。

统筹基金的构成：

（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户数额后的部分；

（二）基本医疗保险费的利息；

（三）按规定收取的滞纳金等其他收入。

统筹基金和个人帐户按各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转和继承，但不得提取现金，不得挪作他用。职工流动时，个人帐户随同转移。

个人帐户支付范围：

（一）门诊发生的费用；

（二）在定点零售药店购药的费用；

（三）住院医治属于基本医疗保险病种目录的疾病（以下简称住院）或门诊紧急抢救医治特殊病种目录疾病应由个人自付部分的费用；

（四）门诊或住院期间进行特殊检查、特殊治疗应由个人负担的费用；

（五）统筹基金起付标准以下的费用。

统筹基金支付范围：

（一）住院发生的费用中应由统筹基金支付的部分；

（二）门诊紧急抢救医治特殊病种目录疾病应由统筹基金支付的部分；

（三）门诊或住院期间进行特殊检查、特殊治疗应由统筹基金支付的部分；

（四）部分医疗费用支出较大，需定期门诊治疗的特殊慢性病（如肾透析、肿瘤放化疗等），经医疗保险经办机构同意，在定点医疗机构门诊发生的医疗费用中应由统筹基金支付部分；

（五）劳动行政部门规定的应由统筹基金支付的其他费用。

统筹基金和个人帐户费用的银行计息办法：

（一）当年筹集的部分按活期存款利率计息；

（二）上年结转的基金本息，按３个月期整存整取银行存款利率计息；

（三）存入财政专户的沉淀资金，比照３年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。由财政和劳动行政部门制定基本医疗保险基金管理办法。

医疗保险经办机构的事业经费，按现行财政管理体制，列入各级财政预算解决。

建立由政府有关部门代表、用人单位代表、定点医疗机构代表、定点零售药店代表、工会代表、职工代表和有关专家等组成的市城镇职工基本医疗保险基金监督委员会，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

第四章基本医疗保险待遇

用人单位和职工依照本办法规定缴纳基本医疗保险费的，可享受基本医疗保险待遇。

职工门诊治疗所发生的医疗费用，由个人帐户支付，不足时，由个人自付。

职工住院或门诊紧急抢救医治特殊病种目录疾病的医疗费，按下列办法支付：

（一）在一个统计年度内，统筹基金起付标准按全市上年度职工平均工资的一定比例，依据职工就医医院的级别及住院次数设置。（见下表）：

┌──────┬───────────────────────────┐

││ 起付标准 │

│国院级别├────────┬────────┬─────────┤

││ 第一次住院 │ 第二次住院 │第三次及其以上住院│

├──────┼────────┼────────┼─────────┤

│三级│ 10％ │ 7％│ 5％│

├──────┼────────┼────────┼─────────┤

│二级│8 ％│ 5％│ 4％│

├──────┼────────┼────────┼─────────┤

│一级│6 ％│ 4％│ 3％│

└──────┴────────┴────────┴─────────┘

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医疗费在各起付标准以下的部分，由个人帐户支付或由本人自付；

（二）１．一次性医疗费超过本条第（一）款规定的统筹基金起付标准以上的部分，根据就诊的医院级别及医疗费数额，由统筹基金和职工个人按“分段计算，累加支付”的办法分担，职工个人自付比例见下表：

┌──────────┬───────────┬───────────┐

││ 职工个人自付比例 │退休人员个人自付比例│

││ （％） │（％）│

│治疗费用档次├───┬───┬───┼───┬───┬───┤

││一级│二级│三级│一级│二级│三级│

││医院│医院│医院│医院│医院│医院│

├──────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤

│医疗费用在起付标准以│14│16│18│11│13│15│

│上至5000元 │││││││

├──────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤

│5000元以上至1000元│12│14│16│9 │11│13│

├──────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤

│10000元以上至20000元│10│12│14│7 │9 │11│

├──────────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤

│20000元以上│8 │10│12│5 │7 │9 │

└──────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘

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2．“一次性医疗费”，是指患者每办理一次入院、出院手续的治疗过程中所发生的医疗费，或患者在门诊每实施一次抢救特殊病种目录的疾病的过程中所发生的医疗费，均应当由统筹基金和职工个人按规定比例分别负担。

（三）按照本条第（二）款规定的分担比例计算，在一个统计年度内，由统筹基金支付医疗费的最高限额为本市上年度职工平均工资的4倍。

（四）超过统筹基金最高支付限额的医疗费，通过建立补充医疗保险、商业医疗保险或大病互助基金等途径解决。具体办法另行制定。

职工在门诊和住院期间，实施经医疗保险经办机构批准的特殊检查和特殊治疗项目（费用在150元以上的项目）发生的医疗费用，实行单独核算，个人负担30％，统筹基金负担70％。

职工住院治疗，具体计次办法如下：

1.门诊抢救特殊病种目录疾病过程与住院治疗过程不间断的，可按一次性治疗对待，其一次住院从住观察室之日起计算；

2.职工住院或门诊抢救特殊病种目录的疾病期间发生在定点医疗机构之间转院住院的，按一次住院处理；

3.职工连续住院三个月作为一次住院，超过三个月的，每三个月作为一次住院；

4.由定点医疗机构转向非定点医疗机构住院的，住院时间计算至转出之日止，在非定点医疗机构就医的医疗费用，统筹基金不予支付。

5.《办法》出台前已住院或门诊抢救特殊病种目录疾病的，其一次住院从《办法》实施之日起重新计算；

6.职工住院或抢救特殊病种目录疾病过程跨年度的，按出院日所在年度结算医疗费用；

7.统计年度的计算办法为：从当年十月一日起至次年九月三十日止。

为了不降低职工现有的医疗消费水平，有条件的单位在参加基本医疗保险的基础上，应建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额４％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足部分，经同级财政部门核准后列入成本。

职工探亲、出差期间的费用，凭当地医院的病历及其它有效单据到医疗保险经办机构结算；经原就医的定点医疗机构和医疗保险经办机构批准转诊赴市外治疗发生的医疗费用，到医疗保险经办机构结算。

异地安置退休人员的医疗费实行年度定额包干管理。

对已登记参加基本医疗保险但又自行中断缴纳基本医疗保险费的用人单位，从中断缴费当月起医疗保险经办机构中止向个人帐户划拨费用并停止统筹基金支付其职工的医疗费，直至恢复缴费。职工在中断缴费期间所发生的医疗费，在本单位补缴所欠的基本医疗保险费后，医疗保险经办机构再按规定支付。

第五章基本医疗保险服务

基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。经卫生和药品监督管理行政部门批准并取得执业许可证的医疗机构和零售药店，可向市劳动行政部门申请承办基本医疗保险的医疗服务业务，并经劳动行政部门审定资格。医疗保险经办机构要根据参保人的选择意向定点，并与定点医疗机构和定点零售药店签订服务合同，明确各自的责任、权利和义务。市劳动行政部门要组织卫生、物价、药品监督等部门加强对定点医疗机构和定点零售药店服务和管理情况的监督检查，并对其资格实行年度审核。

职工必须在取得定点资格的医疗机构就医，并可到定点零售药店购药。

取得定点服务资格的医疗机构和零售药店，应当坚持“因病医治、合理检查、科学用药、有效治疗、合理收费”的原则，提供基本医疗保险服务。

取得定点服务资格的医疗机构要按照国家规定逐步建立医、药分开核算，分别管理的制度。要加强内部管理，规范服务行为，降低医药成本。市药品监督管理部门要按上级相应规定制定定点零售药店购药，药事事故处理办法。

各定点医疗机构和定点零售药店必须成立医疗保险管理办公室或明确专人负责，协助搞好医疗保险服务管理工作，并制定本单位落实基本医疗保险政策的具体管理办法。

定点医疗机构承担基本医疗保险服务工作时，应遵守下列规定：

（一）定点医疗机构必须使用合格有效的专用处方等各种单据和帐表，严格执行物价部门制定的收费项目和收费标准，并实行明码标价、持证收费，接受患者的监督。

（二）定点医疗机构不得拒绝患者就诊，特别是不得拒收危、重、疑难病患者。

（三）入、出院标准按照劳动、卫生等部门制定的有关规定执行。根据病情应当出院，经医疗机构通知，无正当理由拒绝出院的，自医疗机构通知出院之日起一切费用由本人支付；应当出院而医疗机构未通知患者出院的，费用由医疗机构负担。

（四）定点医疗机构收治门诊抢救重病及住院病人，患者或其家属或患者单位必须自收治之日起７日内报告医疗保险经办机构，未报告的，其医疗费，统筹基金不予支付。

因病情需要住监护病房的，必须严格掌握适应症，病情缓解应当转入普通病房；应当转入普通病房而未转入的，按普通病房标准计费，超出标准部分，统筹基金不予支付，由医疗机构支付。

职工自住院之日起，一切收费均由医院填写《住院医疗收费明细卡》，并由患者本人或其家属签名。凡未经记录或未经本人及其家属签名的费用，医疗保险经办机构一律不予支付。办理出院手续时，由医院填写《住院费用结算表》，并与本人结算应由本人负担的医疗费，由医院直接与医疗保险经办机构结算应由统筹基金支付的医疗费。

实行医疗保险服务项目及药品的准入制度。基本用药目录按照国家和省上的规定执行。病种目录、特殊病种目录、诊疗项目、服务设施及标准、医疗费用结算办法等其他配套制度，由市劳动行政部门会同有关部门制定，并适时修订。

市劳动行政部门会同卫生、财政等部门制定定点医疗机构医疗保险服务质量考核办法，并实施监督检查，切实维护参保职工的基本医疗权益。

第六章罚则

用人单位未按本办法规定数额和时限缴纳或代扣代缴基本医疗保险费的，由劳动行政部门责令改正，逾期仍不缴纳的，除补缴所欠数额外，从欠缴之日起，按日加收欠缴额２‰的滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险基金。

缴费单位有下列行为之一，由劳动行政部门责令限期改正，情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以１０００元以上５０００元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以５０００元以上１００００元以下的罚款：

（一）未按规定办理基本医疗保险登记的；

（二）未办理变更登记或注销登记的；

（三）未按规定申报应当缴纳的基本医疗保险费数额的。

缴费单位有下列行为之一的，除从欠缴之日起，按日加收２‰的滞纳金外，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以５０００元以上２００００元以下罚款：

（一）伪造、变造、故意毁灭有关帐册、材料造成基本医疗保险费迟延缴纳的；

（二）不设帐册造成基本医疗保险费迟延缴纳的；

（三）其他违法行为造成基本医疗保险费迟延缴纳的。

用人单位、个人有下列行为之一的，医疗保险经办机构应当如数追回已支付的医疗费，并由劳动行政部门对当事人处以５００元以上１０００元以下的罚款；对单位处以５０００元以上２００００元以下的罚款。构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

（一）伪造、涂改处方、费用单据等凭证的；

（二）虚报冒领医疗费用的；

（三）将不属于医疗保险的人员列入医疗保险范围的。

定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由劳动行政部门追回经济损失，并会同物价、卫生部门按各自职责对当事人处以５００元以上１０００元以下的罚款，对单位处以５０００元以上２００００元以下的罚款。

（一）将未参加基本医疗保险人员的医疗费列入医疗保险支付范围的；

（二）故意给冒名顶替者开处方、诊治的；

（三）将非医疗保险基金支付的费用列入医疗保险支付范围和不按规定结算费用的。

定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，由劳动行政部门追回经济损失，并会同物价、药品监督部门对当事人处以５００元以上１０００元以下的罚款；对单位处以５０００元以上２００００元以下的罚款。

（一）不合理的超处方剂量配药的；

（二）将处方用药更换为基本用药目录以外药品的；

（三）不执行规定的药品零售价及批零差价的。

医疗保险经办机构有违反下列行为之一的，由劳动行政部门责令其改正，并对负责人、直接责任人依法给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任：

（一）贪污、挪用基本医疗保险基金的；

（二）违反基本医疗保险基金管理规定，造成基金损失的；

（三）擅自减、免、缓或者增加用人单位和职工应当缴纳的基本医疗保险费的。

单位或当事人对处罚决定不服的，可以自接到处罚决定书之日起15日内，向作出处罚决定机关的上一级机关申请复议；对复议决定不服的，可以自接到复议决定书之日起15日内，向人民法院提起诉讼。当事人也可以自接到处罚决定书之日起15日内，直接向人民法院提起诉讼。当事人逾期不申请复议、也不提起诉讼、又不履行处罚决定的，作出处罚决定的机关可以申请人民法院强制执行。

第七章附则

离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由卫生、财政部门负责管理。支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。具体医疗管理办法由卫生行政部门会同财政、老干、劳动部门另行制定。

二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，医疗费支付不足部分，由同级人民政府帮助解决。医疗管理办法按原规定执行。

市级机关及参照公务员管理的单位、财政全额拨款的事业单位，执行全市基本医疗保险办法。由劳动行政部门管理并会同卫生、财政等部门制定我市的公务员医疗补助政策。

下列人员不纳入基本医疗保险范围，其医疗费仍由原单位按原资金渠道解决：

（一）企业职工享受半费医疗待遇的供养直系亲属；

（二）因工（公）受伤职工及生育的女职工；

（三）在校的大、中专院校学生。

成立由卫生、财政、药品监督、劳动、医疗保险经办机构及医学技术专家组成的投诉案件鉴定委员会，定期对投诉的争议案件进行研究和处理。

本办法颁布后，各级政府及其有关部门原制定的医疗保险制度改革规定同时废止，一律按本办法执行。

本《办法》实施前，所欠职工的医疗费仍由用人单位按原资金渠道解决。

本办法所称工资总额按国家统计局《关于工资总额组成的规定》计算。

本办法所称上年度职工平均工资以市统计局公布的本市国民经济统计年报为准。

本办法执行中的有关具体问题由市劳动行政部门负责解释。

本办法自1999年10月1日起施行。