晋城市企业职工医疗保险制度改革暂行规定

晋城市企业职工医疗保险制度改革暂行规定

制定机关: 晋城市人民政府

效力级别: 地方政府规章

时  效 性: 现行有效

发布文号:

公布日期: 1994.05.04

施行日期: 1994.05.04

题     注 : （1994年5月4日晋城市人民政府文件晋市政发[1994]40号发布）

第一章 总则

为保证企业职工基本医疗，均衡企业医疗费用负担，根据劳动部《关于职工医疗保险制度改革试点意见的通知》，结合我市实际，制定本规定。

医疗保险制度改革的基本原则是，改革现行企业职工医疗保险制度，逐步建立起与社会主义市场经济体制相适应的有效的医疗保险费用控制机制，保证企业职工的基本医疗，控制不合理的医疗消费，实现医疗费用的良性循环，为社会主义市场经济体制运转提供社会保障。

企业职工医疗保险制度目前改革的基本模式为“大病统筹、小病分流”，医疗费用由国家、用人单位和职工个人三方合理负担。各级政府劳动行政部门统一管理企业职工医疗保险制度的改革工作。劳动部门所属的社会保险管理机构负责企业职工和离退休人员大病医疗费用社会统筹的具体工作，各用人单位负责本单位在职职工和离退休人员的一般疾病医疗及职工供养直系亲属的医疗工作。

凡在我市辖区范围内的国有企业、城镇集体企业（包括区营、街道、厂办集体企业和劳动服务企业）、股份制企业、私营企业的在职职工，外商投资企业的中方职工，以及上述企业离退休人员（含国务院国发[1978]104号文办理退职的人员）和城镇个体劳动者都应当无条件地按照本规定参加医疗保险。

第二章 医疗保险基金的筹集和使用

为适应新的企业职工医疗保险制度，企业按现行规定在税前按工资总额14％提取的职工福利费，其中工资总额的11％化作职工医疗保险基金。

医疗保险基金分列为个人医疗保险专户金，单位医疗保险调剂金，大病医疗保险统筹金三部分。

大病医疗统筹基金的征集

1．大病医疗统筹基金，在职职工统一按上年度企业全部职工工资总额的4％提取；离、退休（职）人员按上年度企业离退休费用总额的8—10％提取。具体核定数额由市县（区）劳动局所属的社会保险管理机构每年核定一次。可将提取比例换算为绝对额征缴。城镇个体劳动者的统筹费用按照当地企业在职职工或离退休人员的缴费标准由自己缴纳。

2．大病医疗统筹基金，由参加统筹企业所在的开户银行按月代为扣缴，并转入社会保险管理机构在银行开设的“企业职工大病医疗社会统筹基金专户”储存。

3．参加大病医疗统筹的企业要按核定的标准先缴纳一个月的医疗统筹基金作为周转金。

企业医疗保险调剂金按照企业职工工资总额３％计提，由企业管理，主要用于职工的医疗补助、大病医疗企业应负担的部分和职工供养直系亲属的医疗费用。

个人医疗保险专户金按照企业职工工资总额4％计提，由企业管理，主要用于职工一般疾病和大病医疗应由个人支付的医疗费开支。

各统筹单位不得以任何理由拒付大病医疗统筹基金，对不按时缴纳大病医疗统筹基金的，由社会保险管理机构按日加收5％的滞纳金，滞纳金在企业自有资金中列支，所收滞纳金由开户银行代为扣缴并转入大病医疗统筹基金专户，并从次月起停止报销。

劳动行政部门所属的社会保险管理机构要在银行设立大病医疗保险统筹基金专户，实行专户存储、专款专用。任何单位和个人都不得以任何理由挪用。存入专户的大病医疗保险统筹基金，与养老保险基金一样，按城市居民同期存款利率计息，利息全部转入大病医疗保险基金。

企业职工医疗保险费用的来源：在职职工在企业职工福利费中开支，离退休人员在企业劳动保险费中列支。

第三章 大病医疗统筹的运作规范

大病统筹现阶段以市、县（区）为单位组织实施，待条件成熟后，再向市级统筹过渡。

统筹的病种

1．紧急抢救的疾病；急性心衰、呼衰、肾衰、肝衰、休克、弥漫性血管内凝血、心脏骤停、昏迷、大出血、急性脱水、中毒和原因不明的高热等确需紧急抢救的疾病。

2．内科重症：传染性重症，急性中毒性疾病，循环系统疾病，呼吸系统疾病的重症，造血系统的疾病，内分泌系统疾病的重症，消化系统疾病的重症，泌尿系统疾病的重症。

3．外科疾病：严重的人体各部位急性损伤，严重的外科感染及确需手术治疗的人体各部位疾病。

4．神经科重症：脑疝、蛛网膜下腔出血、癫痫持续状态、呼吸肌麻痹、脑血管疾病、颅内占位病变、椎管内占位病变等。

5．妇科危重疾病。

6．眼、耳、鼻、喉科疾病的危重症。

7．恶性肿瘤。

8．发作期间住院治疗的精神病。

9．严重外伤（不含因工负伤和违法违纪、斗殴、酗酒以及第三者责任致伤）。

大病医疗的就医办法

1．企业职工大病医疗实行定点医疗和医疗保险服务合同制度。社会保险管理机构可根据医院的经营思想、技术设施、社会信誉、收费标准等综合考虑选择定点合同医院并就医院提供的医疗服务范围、项目、质量、要求、收费标准、收费方式、合同期限及奖惩办法等进行协商，明确双方的权利与义务。

2．凡属大病医疗社会统筹单位的职工，因大病需要住院或在定点医院门诊治疗的，必须持“大病医疗证”到定点医院就诊。负责主治医师在填写入院证的同时要给病员出具入院治疗“建议书”，并要在“建议书”上填写患病职工所持的“大病医疗证”号码。

3．职工住院和门诊治疗时，负责主治医师的“医嘱用药单”和处方均应一式两份，一份给病员，一份留医院结帐。

4．正确掌握出院指征，严禁病员挂床、压床在家休息而为医院增加床位收入。特殊病员如恶性肿瘤、精神病、高血压、脑血栓后遗症等需住“家庭病床”治疗的患者，需经主治医师和社会保险管理机构同意批准。但在回家治疗中，需要带适量药品回家服用的，要由负责主治医师批准，带药量最多不得超过一个月。

5．因病情危重，确需上转、外转的要由定点医院有关科室组织会诊，并由组织会诊的科主任提出意见，职能科室审核签发转院证明，并报社会保险管理机构批准后方可转院治疗。

6．企业职工因探亲、婚、丧、事、产假等离开本辖区期间，患大病急需就近住院治疗的，必须同时以电话或电报方式向本单位报告，并由所在单位及时向社会保险管理机构申报。居住外地的离退休（职）人员，因患大病需要住院治疗的，都必须在当地的市、县（区）人民医院或乡镇卫生院治疗。

大病医疗保险统筹基金开支范围和拨付标准

1．凡符合大病医疗统筹确定的病种，一次性住院医疗费用超过500元（不含500元）的部分属大病统筹开支范围。从501元起由社会保险管理机构按“分段计算、累加支付”的办法予以划拨和报销。其标准为：

501—1500元的部分，由社会保险管理机构拨付75％，企业承担20％，个人承担5％。

1501一2500元的部分，由社会保险管理机构拨付80％，企业承担16％，个人承担４％。

2501—5000元的部分，由社会保险管理机构拨付85％，企业承担了13％，个人承担2％。

5001元以上的部分，由社会保险管理机构拨付90％，企业承担9％，个人承担1％。

癌症患者，个人承担的部分由社会保险管理机构承担。

2．住院期间，确因病情需要做 CT、ECT磁共振成像（MRT），震波碎石，预脑超声，彩色多谱勒等用现代化医疗设备进行检查的，应经定点医院主治医师以上职称的医师书面建议并经有关科（室）主任签署审核意见，由企业书面报经市、县（区）社会保险管理机构同意后方可作以上检查治疗（急症除外）。其检查结果为阳性指征者，个人承担10％；为阴性指征者，个人承担20％；确诊为癌症患者，个人不负担检查费。

3．因病情需要，经企业和社会保险管理机构同意，安装的人工器官、人工关节、心脏起博器和施行器官移植的医疗费，个人自负10％，其余部分由社会保险管理机构和企业各负担50％。

大病医疗费报销的程序及有关规定

1．职工入院治疗的医疗费，先由企业垫支，待病愈或医疗终结后，企业持《大病统筹专用卡》、医院出院费用清单、医疗费原始收据，并填写《大病统筹基金拨付审批表》、经社会保险管理机构审核后予以拨付。

2．企业职工住院治疗的用药，由所在医院供应，凡自购外购药品一律不予报销。因病情危重需外购、自购的药品，须经主治医师同意并出具双处方（交病员一份、医院留一份，以备查询），有关科主任签字、社会保险管理机构批准后方可报销。

3．职工因公或探亲、婚、丧、事、产假等离开本市、县（区）辖区期间和居住外地的离、退休（职）人员，因患大病住院治疗的，在报销医药费时，应持乡镇卫生院以上的医疗卫生单位的出院证明、诊断建议书、医药费结算单、有关主治医师出具的处方或医嘱用药单，经所在单位审查，社会保险管理机构核准后，方可办理报销手续。

4．住院费中的床位费，各定点医院最高报销金额为：普通病房5元，干部病房10元。超出部分由患者自理。

5．企业职工因病情安装进口人工器官、人工关节、心脏起搏器、器官异体移植的费用以国产同类型产品价格为基数，按本办法第三章第十六条第三款的规定执行。

6．企业职工患病，未经有关部门批准而自行转往其它医院诊治的，一律不予报销。

大病医疗统筹基金的管理和监督

1．企业职工大病统筹以及大病医疗基金由市、县（区）社会保险管理机构分级管理，并接受财政、审计、工会等有关部门的监督和检查。

2．社会保险管理机构经办大病医疗统筹所需的管理服务费，按照实际需要和节约的原则，在收缴统筹基金中按5％提取，用于人员工资福利、办公经费、宣传经费、聘请专家等项必要开支。

3．大病医疗社会统筹基金当年如有结余，转入次年的大病医疗统筹基金。当年如出现超支，由市、县（区）财政根据实际情况酌情解决。

4．建立职工《大病统筹专用卡》。企业以年报职工人数为准，及时报送在册职工花名表，按规定标准缴纳大病医疗统筹基金后，由社会保险管理机构按人发给《大病统筹专用卡》。《大病统筹专用卡》由社会保险管理机构统一编号盖章，企业保管，作为缴纳和拨付统筹基金的依据。

第四章 建立职工个人医疗保险专户实行小病分流

职工个人医疗保险专户金，由企业依照职工工龄长短分档记入职工个人医疗保险专户，其档次分别以该企业每人平均医疗费为标准，工龄在10年以下的65％；工龄满10年不满20年的为75％；工龄满20年不满25年的为85％；工龄满25年不满30年的为95％；工龄满30年以上的为100％，离退休人员按最高档次记入个人医疗专户。个人医疗专户可以采取发“医疗券”和建立“医疗卡”等形式，但不采取发现金的办法。

记入职工个人医疗专户的基金为职工个人所有，年终结余部分划转下年继续使用。对一家数人在同一企业工作的，可以调剂使用，职工死亡后，家属可以继承。

职工在规定范围内就医，个人自负的医疗费超出专户的部分，个人负担10％，考虑到职工的经济承受能力，个人年负担医疗费超过本人一个月工资收入或离退休费时（含大病统筹自付部分），实行封顶递减，超出部分，由企业在医疗调剂金中支付。

第五章 有关问题的处理

离休人员和建国前参加革命工作的退休人员以及二等以上革命伤残军人就医时，个人负担比例或封顶政策，予以适当照顾，按在职职工标准减半执行。

职工停薪留职后应按有关规定向企业缴纳医疗统筹保险费，否则本人与应享受的直系亲属不予享受医疗保险待遇。

离退休人员被聘用后，医疗待遇由聘用单位负责。

企业职工所供养的直系亲属医疗费的报销，仍按原有关规定办理。

待业人员在法定待业期间可继续参加大病统筹，具体事宜由待业保险管理机构负责办理。待业期满后，仍未就业的按城镇个体劳动者的规定办理。

第六章 奖惩制度

按照“鼓励节约、克服浪费、惩罚违规”的原则，根据各统筹企业和定点医疗单位对本规定执行的情况，由社会保险管理机构进行考核，并对执行好的单位及有关人员给予奖励。

对违犯本规定的，分别按以下原则处罚：

1．对乱开收据或弄虚作假报销药费的，一经查出，不予以报销；

2．围攻、打骂社会保险管理机构工作人员的，由公安司法部门依法处理。

社会保险管理机构要对定点医院实行定期考评、资格审定和经常性的检查监督，对违反本规定和不按医疗合同办事的定点医院，由市、县（区）劳动行政管理部门提出警告，严重的取消定点医疗资格。

第七章 附则

本规定实施后，如国家和省有新规定时，按新规定执行。

各县区已出台的《大病医疗统筹》方案与本规定不符的按本规定执行，已实行离退休职工医疗费全额社会统筹的，可以继续执行。

本规定由市劳动局负责解释。

本规定从发布之日起实施。