呼和浩特市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法

呼和浩特市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法

制定机关: 呼和浩特市人民政府

效力级别: 地方政府规章

时  效 性: 现行有效

发布文号:

公布日期: 2011.04.11

施行日期: 2011.07.01

题     注 : （2011年3月25日呼和浩特市人民政府第35次常务会议审议通过 2011年4月11日呼和浩特市人民政府令第1号公布 自2011年7月1日起施行）

第一章 总则

为提高城镇职工基本医疗保险统筹层次，增强城镇职工基本医疗保险基金抗风险能力，进一步提高医疗保险待遇水平，方便参保人员就医，根据《中华人民共和国社会保险法》和有关法律法规规定，结合我市实际，制定本办法。

城镇职工基本医疗保险市级统筹原则：

（一）城镇职工基本医疗保险的筹资标准和保障水平与经济社会发展水平相适应；

（二）城镇职工基本医疗保险实行市级统筹，市和旗县统一征费标准，统一保险待遇水平、统一经办流程，统一信息系统。医疗保险基金市本级和旗县分级管理和责任分担；

（三）坚持基本医疗保险费由用人单位和个人共同负担，以收定支、收支平衡的原则；坚持实行社会统筹与个人账户相结合的原则。

国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。

参保企业在参加基本医疗保险的基础上，可以为职工建立企业补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。补充医疗保险基金由参保企业自行管理。

城镇职工在参加基本医疗保险的同时，应当参加城镇职工大额医疗保险。

本办法适用于本市行政区域内所有用人单位和职工以及灵活就业人员，具体范围如下：

（一）各类企业（包括在城镇注册和经营的乡镇企业）及其职工；

（二）国家机关、事业组织、社会团体及其职工；

（三）民办非企业单位及其职工；

（四）个体经济组织经营者及其从业人员；

（五）与用人单位签订劳动合同的外来务工人员；

（六）灵活就业人员；

（七）法律、法规规定的其他单位和人员。

驻本市的中直企业、自治区区属企业和呼和浩特铁路局等单位及其职工按照属地管理原则，统一参加本市城镇职工基本医疗保险。

市、旗县人力资源和社会保障部门是本市医疗保险工作的主管部门。市和各旗县医疗保险经办机构具体负责本辖区内医疗保险业务工作。

发展改革、财政、卫生、食药监管、审计、工商等有关部门，按照各自职责协同做好本办法的实施工作。

第二章 基本医疗保险基金筹集

用人单位应当向参保地医疗保险经办机构办理基本医疗保险申报手续，同时提供营业执照或者批准成立的文件、组织机构代码证书、开户银行账号、参保人员名册及电子文档。

参保单位依法终止基本医疗保险关系或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自终止或者变更之日起30个工作日内到参保地医疗保险经办机构办理注销或者变更手续。

基本医疗保险费缴费基数每年核定一次，年度内不做调整。初次参保人员以本人上月工资收入为基数缴纳基本医疗保险费。

基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳，灵活就业等个体参保人员，基本医疗保险费由参保个人缴纳。职工上年度工资收入低于本市上年度在岗职工平均工资80％的，以本市上年度在岗职工平均工资80％作为缴费基数；高于本市上年度在岗职工平均工资300％以上部分，不作为缴费基数。

（一）参保单位以上年度全部职工工资总额为基数，按6％缴纳基本医疗保险费。

（二）单位参保人员以本人上年度工资收入为基数，按2％缴纳基本医疗保险费，由所在单位从工资中代扣代缴。

（三）个体参保人员以本市上年度在岗职工平均工资的80％至300％为基数，可按上述用人单位和职工统账结合8％的标准缴纳基本医疗保险费；也可按住院统筹4.5％的标准缴纳基本医疗保险费。

随着经济发展和工资收入提高，经市人民政府审批，基本医疗保险征缴费率可作相应调整。

基本医疗保险费应当在每月15日前缴纳，也可以按季度、年度预缴。

参保企业依法宣告破产的，应当优先清偿欠缴的基本医疗保险费，并在清算资产时以本市上年度在岗职工平均工资的80％为基数，按规定比例为在职职工留足一年的基本医疗保险费。

基本医疗保险统筹基金实行“市级统筹、分级管理、计划控制、定额调剂”的管理办法。城镇职工基本医疗保险费、大额医疗保险费和公务员医疗补助经费实行分级收支管理。

建立城镇职工基本医疗保险统筹基金调剂金制度。调剂金按各旗县上年度基本医疗保险费征缴任务的5％提取，市本级按2％提取。市级调剂金历年结余达到本年度征缴基金收入的15％时暂停提取。调剂金未能及时上解的，实行年终考核一票否决制度。

调剂金在全市统筹地区统筹基金不足支付、出现缺口时调剂使用，并坚持风险共济与地方责任相结合的原则。统筹基金缺口先由当地历年结余基金解决，不足部分再由调剂金解决。

市医疗保险经办机构负责调剂金的管理工作，建立内部审计制度，定期公布调剂金收支情况。调剂金纳入市财政专户管理，单独建账，专款专用。

基本医疗保险费不能减免，任何单位和个人不得以任何理由拒缴或者少缴。

第三章 基本医疗保险待遇

参加城镇职工基本医疗保险的人员达到国家法定退休年龄时，缴费年限达到以下规定年限的，不再缴纳基本医疗保险费：

（一）2004年12月31日前参保的人员，连续缴费年限不低于12年。

（二）2005年1月1日至2009年11月30日参保的人员，连续缴费年限不低于15年。

（三）2009年12月1日后参保的人员，连续缴费年限不低于20年。

办理退休手续的参保人员，其本人实际连续缴费年限未达到本办法第十七条规定的最低缴费年限的，按照下列标准缴足所余年限的基本医疗保险费：

（一）单位参保人员退休，以本市上年度在岗职工平均工资80％为基数，按6％由参保单位一次性缴足所余年限的基本医疗保险费。

（二）个体参保人员退休，以本市上年度在岗职工平均工资80％为基数，按6％由本人一次性缴足所余年限的基本医疗保险费。

（三）一次性缴费确有困难的个体参保人员，可按在职职工缴费标准逐年缴费，享受退休人员参保待遇。缴足所余年限后，不再缴费。

与原单位解除劳动关系的参保人员，应当在解除劳动关系后6个月内办理医疗保险接续手续，其参保缴费年限连续计算。逾期未办理的，视为重新参保。重新参保人员以前缴费年限合并计算。

初次参加本市城镇职工基本医疗保险的单位职工、个体参保人员和重新参保人员，设立6个月等待期。自参保或重新参保之日起，连续缴费满6个月后方可享受基本医疗保险待遇。等待期内不划分个人账户。

参保人员在本市范围内流动就业的，不设等待期，缴费年限合并计算。

基本医疗保险统筹基金起付标准、支付比例和最高支付限额的具体标准如下：

（一）参保人员在定点医疗机构一年内首次住院治疗统筹基金的起付标准为：三级甲等医院为500元，三级乙等医院为300元，二级甲等及以下医院为150元；二次住院治疗起付标准降低30％，第三次及以后住院的不设起付标准。

（二）基本医疗保险统筹基金一个年度内支付的医疗费用最高限额为19万元。个人负担部分符合大额医疗保险相关规定的由大额医疗补充保险再次按规定比例报销。大额医疗保险基金一个年度最高支付限额为12万元。

（三）统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下，符合政策规定的部分，按照下表所列比例支付，其余部分由参保人员个人支付。

┌──────────┬────────────┬────────────┐
│                    │在职人员统筹基金支付比例│退休人员统筹基金支付比例│
│    住院医疗费用    ├───┬───┬────┼───┬───┬────┤
│                    │ 三甲 │ 三乙 │  其他  │ 三甲 │ 三乙 │  其他  │
├──────────┼───┼───┼────┼───┼───┼────┤
│起付线以上—20000元 │ 88％ │ 90％ │  92％  │ 89％ │ 91％ │  93％  │
├──────────┼───┼───┼────┼───┼───┼────┤
│20001以上—50000元  │ 90％ │ 92％ │  95％  │ 91％ │ 93％ │  95％  │
├──────────┼───┼───┼────┼───┼───┼────┤
│    50001元以上     │ 95％ │ 96％ │  98％  │ 96％ │ 97％ │  98％  │
└──────────┴───┴───┴────┴───┴───┴────┘

基本医疗保险统筹基金起付标准、支付比例、最高支付限额，随职工年平均工资变化和基金节余情况作相应调整。

参保人员住院治疗期间，按医嘱使用《药品目录》所列乙类药品和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，经参保地医疗保险经办机构批准后，其费用先由本人自付10％，其余部分由医疗保险统筹基金和个人按规定比例支付。

参保人员在抢救期间，可按医嘱先行使用血液制品、蛋白类制品，但应当在使用后5个工作日内到参保地医疗保险经办机构补办核准手续。其费用先由个人支付20％，其余部分由统筹基金和个人按规定比例支付。

一次性特殊医用材料实行限价管理。参保人员住院治疗期间使用的一次性特殊医用材料其费用先由个人支付10％，其余部分由统筹基金和个人按规定比例支付。费用在3000元以上的，应当由参保地医疗保险经办机构批准。

参保人员因技术、设备条件所限，诊断不明或者治疗确有困难需转往市内其他定点医疗机构住院治疗的，由原医疗机构出具转院意见，转院前后发生的医疗费用按一次住院费用结算。

参保人员因内蒙古医院、内蒙古医学院第一附属医院和内蒙古中蒙医院的医疗技术、设备条件所限，诊断不明或者治疗确有困难需转往外地医院住院治疗的，由上述医疗机构出具转院意见，经参保地医疗保险经办机构批准转入外省市三级以上基本医疗保险定点医院住院治疗。所发生的符合基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，凭医疗保险证历、社会保障卡、转院审批表、病历资料、费用汇总明细、诊断证明、医疗费用结算单到参保地医疗保险经办机构审核报销。基本医疗保险统筹基金支付比例在第二十一条第一款第（三）项的基础上降低10％。

长期异地居住的退休人员和参保单位分支机构驻外在一年以上的参保人员，由本人选择当地两所不同等级的基本医疗保险定点医疗机构，并向参保地医疗保险经办机构备案。所发生的医疗费用，持有关凭证到参保地医疗保险经办机构办理报销手续。住院医疗费支付比例按照本市住院标准执行。需要转院治疗的，医疗费用报销标准按照转外地医院住院标准执行。

参保人员因公出差或者探亲期间患急病，应当到县级以上公立医院就诊，方可凭相关凭证到参保地医疗保险经办机构办理报销手续。医疗费报销标准按照转外地医院住院标准执行。

参保单位和参保人员欠缴基本医疗保险费的，从欠费的当月起停止享受基本医疗保险待遇和划分个人账户；参保单位和参保人员在3个月内补缴的，从补缴次月起恢复享受基本医疗保险待遇，补划个人账户。

欠费超过3个月以上6个月以下的，参保单位和参保人员按规定补缴欠费后，补划个人账户，缴费年限连续计算，欠费期间发生的医疗费用统筹基金不予支付。

第四章 个人账户与基金使用

城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。统筹基金和个人账户分别核算，不得相互挤占，具体办法如下：

（一）按照统账结合参保的单位参保人员，其本人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人帐户；参保单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，另一部分按规定比例划入个人账户。

（二）按照统账结合参保的个体参保人员，其所缴纳的基本医疗保险费除按照规定比例划入个人账户外，其余部分划入统筹基金。

（三）按照住院统筹参保的个体参保人员，其所缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金，不设个人账户。

统筹基金主要用于支付参保患者的住院或者紧急抢救所产生的医疗费用和门诊统筹医疗费用及经批准的特殊慢性病门诊医疗费用。

城镇职工基本医疗保险用药、检查、治疗必须严格执行国家和自治区的《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施范围和支付标准》，超出“三个目录”规定范围的医疗费用统筹基金不予支付。

按照统账结合参保的人员，根据不同年龄段确定个人账户划入比例，具体标准如下：

（一）参保单位缴费部分划入个人帐户的比例为，年龄在45周岁以下（含45周岁）的，以本人上年度工资收入为基数，按1％的比例划入个人账户；年龄在45周岁以上至退休的，以本人上年度工资收入为基数，按1.2％的比例划入个人账户。

（二）选择统账结合的个体参保人员按照实际缴费数额，以上述单位缴费划入个人账户比例与职工个人缴费账户比例之和，年龄在45周岁以下（含45周岁）的，直接按3％的比例划入个人账户；年龄在45周岁以上至退休的，直接按3.2％的比例划入个人账户。

（三）退休人员以本人上年度退休金或养老金为基数，按3.4％的比例划入个人账户。

以上标准按照参保人员实足年龄自动调整个人账户比例。

个人账户主要用于支付：

（一）在定点医疗机构门诊就医发生的医疗费用和持门诊外配处方在定点零售药店购药产生的药费；

（二）统筹基金起付标准以下的医疗费用；

（三）统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下由本人负担的医疗费用；

（四）统筹基金最高支付限额以上的医疗费用；

（五）法律、法规规定的其它费用。

下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险和生育保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）突发公共卫生事件由政府统一组织救治的；

（四）在境外就医的（包括港澳台地区）。

基本医疗保险统筹基金的银行计息办法如下：

（一）当年筹集的基本医疗保险基金按照活期存款利率计息；

（二）上年度结转的基金本息，按照3个月期整存整取银行存款利率计息；

（三）存入财政专户的积累资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

参保人员个人账户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承。

各级医疗保险经办机构要建立健全基本医疗保险基金、大额医疗保险基金和公务员医疗补助经费的预决算制度、财务会计制度、基金超支预警报告制度和内部管理制度。

基本医疗保险统筹基金、个人账户由参保地医疗保险经办机构统一管理，纳入同级财政专户，实行收支两条线，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

参保人员有权对基本医疗保险基金运营情况实施监督，也有权向参保单位和医疗保险经办机构查询本人的个人账户资金收支情况。

建立医疗保险基金监督机制。人力资源和社会保障、财政部门按照各自职责，对医疗保险基金运行情况进行监督管理；审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况实施监督；同级人民政府成立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督委员会，掌握、分析医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况，对医疗保险工作提出意见和建议，实施全面监督。

第五章 特殊慢性病门诊治疗管理

城镇职工基本医疗保险实行特殊慢性病门诊治疗病种准入制。参保人员申请特殊慢性病门诊治疗待遇，应当符合规定的病种范围。

基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗病种分为甲、乙两类。对患有甲类特殊慢性病申请门诊治疗的参保人员实行不定期鉴定。对患有乙类特殊慢性病申请门诊治疗的参保人员实行定期鉴定。

参保人员初次申请特殊慢性病门诊治疗待遇，须持三级以上基本医疗保险定点医院的病情诊断书、病历复印件及相关检查化验结果，并由定点医院执业医师填写《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗申请表》，经定点医院医保科初审后报参保地医疗保险经办机构备案。参保人员同时患有两种或者两种以上特殊慢性病的，以鉴定为支付标准高的病种予以确认。

参保地医疗保险经办机构受理参保人员申报材料后，应当组织临床医学专家对参保人员申报的材料统一进行鉴定，对符合条件的，发放《特殊慢性病门诊治疗手册》。

已经审定的特殊慢性病门诊治疗参保患者，两年内不再重新申报。

甲类部分特殊慢性病门诊治疗和乙类特殊慢性病门诊治疗按照病种实行限额支付管理。乙类特殊慢性病门诊治疗参保人员，根据确认的病种，门诊医疗费用在起付标准以上、最高支付标准限额以下，统筹基金按规定比例支付。参保人员特殊慢性病门诊医疗费用和因病住院治疗费用以及门诊统筹医疗费用年度最高支付限额为19万元。

第六章 基本医疗保险服务管理

市本级和各旗县医疗保险经办机构与有服务资格和条件的定点单位就服务范围、服务内容、服务质量、费用结算办法以及费用审核与控制办法等内容签订管理服务协议，明确双方的责任，并按照分级管理的原则分别与定点单位直接结算医疗费和药费。应当由统筹基金支付的医疗费，由定点单位记帐；参保人员支付部分由本人与定点单位结算。

参保人员可以选择任何定点医疗机构就医，也可持定点医疗机构出据的外配处方在任何定点零售药店购药。

定点医疗机构和定点零售药店应当使用符合金保工程建设规范和医疗保险核心平台标准的医疗保险计算机管理系统。

各旗县统筹地区整合现有的医疗保险信息资源，依托“社会保障卡”的应用和“金保工程”的实施，规范程序开发、数据接口、基础数据及功能模块等内容，做到系统互通、资源共享，实行本市范围内经办机构与就医地定点医疗机构直接联网结算。

第七章 法律责任

用人单位不办理医疗保险登记的，由人力资源和社会保障部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴医疗保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处500元以上3000元以下的罚款。

用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，由人力资源和社会保障部门责令限期缴纳或补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

定点单位以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的，由人力资源和社会保障部门责令退回骗取的医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，并与医疗保险经办机构解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，由相关部门依法吊销其执业资格。

参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的，由人力资源和社会保障部门责令退回骗取的医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

医疗保险经办机构及工作人员有下列行为之一的，由其行政主管部门责令改正；给医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

（一）未履行医疗保险法定职责的；

（二）未将医疗保险基金存入财政专户的；

（三）克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的；

（四）丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保险待遇记录等医疗保险数据、个人权益记录的；

（五）有违反医疗保险法律、法规规定的其他行为的。

医疗保险经办机构擅自更改医疗保险缴费基数、费率，导致少收或者多收医疗保险费的，由人力资源和社会保障部门责令其追缴应当缴纳或者退还不应当缴纳的医疗保险费；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

第八章 附则

离休干部、老红军和文革中致残人员医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，资金确有困难的，由同级人民政府帮助解决。

1-6级的革命伤残军人按规定参加城镇职工基本医疗保险，所发生的医疗费用在按城镇职工基本医疗保险有关规定支付比例的基础上，由民政部门给予救助。

市人力资源和社会保障部门可以依据本办法制定相关配套政策，报市人民政府批准后实施。

本办法自2011年7月1日起施行。《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险实施办法》（市人民政府令第14号）同时废止。