青岛市城镇职工基本医疗保险规定

青岛市城镇职工基本医疗保险规定

制定机关: 青岛市人民政府

效力级别: 地方政府规章

时  效 性: 失效

发布文号:

公布日期: 2004.12.31

施行日期: 2005.02.01

题     注 : （2004年12月30日青岛市人民政府第14次常务会议审议通过 2004年12月31日青岛市人民政府令第176号公布 自2005年2月1日起施行）（编者注：本规定已被2014年9月17日青岛市人民政府令第235号公布，自2015年1月1日起施行的《青岛市社会医疗保险办法》废止）

第一章 总则

为保障城镇职工基本医疗，建立适应社会主义市场经济体制需要的基本医疗保险制度，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本规定。

本规定适用于本市行政区域内的城镇所有企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位及其在职职工和退休人员。

中央、省、部队驻青单位及其在职职工和退休人员按照本规定参加城镇职工基本医疗保险（以下简称基本医疗保险）。

城镇个体业主及其从业人员、自由职业者、城镇农工商企业及其从业人员的基本医疗保险办法由市劳动保障行政部门另行规定。

基本医疗保险费实行市级统筹，分步实施。市南区、市北区、四方区、李沧区、崂山区、黄岛区、城阳区的基本医疗保险费按本规定纳入市级统筹；即墨市、胶州市、胶南市、莱西市、平度市的基本医疗保险费，暂由当地社会保险经办机构负责筹集和管理，适时纳入全市统筹。

建立以基本医疗保险为基础，与大额医疗补助、单位补充医疗保险和社会医疗救助相结合的多层次医疗保障体系。

建立基本医疗保险制度应当坚持以下原则：

（一）基本医疗保险的水平应当与本市生产力发展水平相适应；

（二）城镇所有用人单位及其职工和退休人员应当参加基本医疗保险，实行属地管理；

（三）基本医疗保险费由用人单位和在职职工双方共同负担；

（四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；

（五）基本医疗保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用。

市劳动保障行政部门负责本市基本医疗保险的行政管理和监督检查工作。社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的征缴、管理和支付工作。

卫生、财政、物价、审计、食品药品监督等有关部门，应当按照各自的职责做好基本医疗保险的有关工作。

第二章 基本医疗保险基金征缴

用人单位应当按照规定向社会保险经办机构如实申报并缴纳基本医疗保险费。

基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

用人单位以在职职工工资总额为缴费基数，2005年驻市南区、市北区、四方区、李沧区用人单位按照8％，驻崂山区、黄岛区、城阳区用人单位按照7％；2006年驻七区用人单位统一按照8％；2007年起驻七区用人单位统一按照9％的比例缴纳。

在职职工以本人工资收入为缴费基数，按照2％的比例由所在单位代扣代缴。退休人员个人不缴费。

用人单位缴纳的基本医疗保险费，企业从职工福利费和劳动保险费中列支，国家机关、事业单位及社会团体、民办非企业单位从社会保障费中列支。

职工个人缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。

用人单位依法转让、分立、合并、破产时，应当优先清偿欠缴的基本医疗保险费。

新建单位应当在取得营业执照或者获准成立后的30日内，持营业执照或者登记证书等有关证照，到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续。

用人单位招用人员，应当在招用后的30日内，到社会保险经办机构为所招用人员办理基本医疗保险参保手续。

用人单位基本医疗保险登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应当按照规定办理变更或注销登记手续。

市财政按照不低于当年筹集基本医疗保险社会统筹金部分的3—5％补助基本医疗保险基金。

第三章 个人帐户和社会统筹基金

用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费，由社会保险经办机构分别建立基本医疗保险个人帐户（以下简称个人帐户）和社会统筹基金。

个人帐户包括职工个人缴纳的全部基本医疗保险费和单位缴纳基本医疗保险费的一部分。个人帐户暂按照下列规定计入：

（一）在职职工35周岁以下的，按照本人缴费工资的2.3％计入；

（二）在职职工35周岁及以上45周岁以下的，按照本人缴费工资的2.7％计入；

（三）在职职工45周岁及以上的，按照本人缴费工资的3.5％计入；

（四）退休人员按照本人养老金的5％计入。其中，70周岁以下月计入额低于60元的按60元计入；70周岁及以上月计入额低于70元的按70元计入。

个人帐户计入标准，由市劳动保障行政部门按照全部参保单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户部分占35％左右的原则测算确定，报市政府批准后适时调整。

单位缴纳的基本医疗保险费，在扣除计入个人帐户部分后，全部划入社会统筹基金。

个人帐户用于支付本人在定点医疗机构的门诊医疗费、住院医疗费中的个人自负部分以及定点药店购药的费用。社会统筹基金主要用于支付住院医疗费及经批准纳入社会统筹基金支付范围的特殊疾病门诊大额医疗费。

个人帐户资金归个人所有，滚存积累，超支不补，只能按照规定用于医疗消费。

计入个人帐户的资金，由社会保险经办机构按月划入。

参保人死亡，个人帐户仍有余额的可以按照规定继承。

参保人在本市内跨区（市）流动时，个人帐户随同转移。参保人离开本市时，个人帐户余额转入新的劳动关系所在地社会保险经办机构；无法转移的，可以将个人帐户余额一次性支付给本人。

基本医疗保险基金的银行计息办法按照国家有关规定执行，即：当年筹集的部分，按照活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按照3个月期整存整取存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第四章 基本医疗保险待遇

用人单位和职工依照本规定参加基本医疗保险并且按照规定缴费的，从缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。未按照规定缴纳基本医疗保险费的，职工不享受基本医疗保险待遇。

实行基本医疗保险最低缴费年限制度。参保职工基本医疗保险累计缴费年限男满25年、女满20年的，退休（职）后个人不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受基本医疗保险待遇。

基本医疗保险制度实施以前，参保职工的养老保险缴费年限视同基本医疗保险缴费年限；基本医疗保险制度实施以后，按照实际缴纳基本医疗保险费的时间计算缴费年限。基本医疗保险制度实施以前和实施以后的缴费年限之和为本人累计缴费年限。

职工符合退休（职）条件办理退休（职）手续时，达不到基本医疗保险最低缴费年限的，可以办理一次性补缴。其中，因单位欠缴造成缴费年限不足的，由单位和职工个人分别按照欠缴年度的缴费基数和比例补缴；其他原因造成缴费年限不足的，由本人以退休时上年度全市职工平均工资为基数，按照规定比例补缴。缴费年限不满，又不办理一次性补缴的，退休（职）后不得享受基本医疗保险待遇，终止基本医疗保险关系。

社会统筹基金支付的医疗费设立起付标准和最高支付限额。起付标准，是指统筹基金支付前先由个人帐户支付或个人自负的医疗费用额度。一、二、三级医疗机构的起付标准，分别为500元、670元、840元。

在一个医疗年度内，第一次住院的，起付标准按照100％执行；第二次住院的，起付标准按照50％执行；第三次及以上住院的，不再设立起付标准。

特殊疾病门诊医疗费实行限额或者定额管理，在一个医疗年度内单独设立一次起付标准。

参保人员在一个医疗年度内，由社会统筹基金支付的最高医疗费限额为4万元。

从第一次由社会统筹基金支付的医疗费发生之日起，满12个月为一个医疗年度。

基本医疗保险起付标准和最高支付限额，由市劳动保障行政部门根据职工工资增长和基本医疗保险基金收支情况提出意见，报市政府批准后适时调整。

参保人员住院治疗或者患特殊疾病门诊治疗的医疗费，在社会统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，按照分档累加计算的办法，由社会统筹基金和个人按照一定比例分别负担：5000元以下部分，个人负担比例在一、二、三级医疗机构分别为12％、14％、16％；5000元至10000元部分，个人负担比例在一、二、三级医疗机构分别为10％、12％、14％；10000元至20000元部分，个人负担10％；20000元至最高支付限额部分，个人负担5％。其余部分由社会统筹基金负担。

退休人员住院医疗费的自负比例，减半执行。

基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施标准以及相应的管理办法，按照国家、省有关规定执行。

在维持基金收支平衡的前提下，市劳动保障行政部门会同卫生、财政、物价等部门，对基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准适时进行调整，提高参保人员基本医疗保障水平。

建立大额医疗补助金。参加基本医疗保险的人员，每人每月按照5元标准缴纳大额医疗补助金。符合基本医疗保险支付范围的医疗费超过社会统筹基金最高支付限额以上的部分，由大额医疗补助金支付90％。在一个医疗年度内，大额医疗补助金最高支付20万元。

大额医疗补助金筹集和支付标准，由市劳动保障行政部门提出意见，报市政府批准后调整。

职工因工伤、生育发生的医疗费，执行工伤保险和生育保险的有关规定，不得在基本医疗保险基金中支付。

第五章 有关人员的医疗待遇

离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人（含人民警察）的医疗待遇按照国家有关规定执行，医疗费用按照原资金渠道解决；支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。

国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，按照国家、省和本市有关规定享受医疗补助。

有条件的企业及非财政收支统管的事业单位应当建立补充医疗保险。补充医疗保险具体实施方案，应当由本单位职工（代表）大会讨论决定，并报劳动保障行政部门备案。补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，企业可直接从成本中列支。

补充医疗保险由单位按照有关规定管理或委托有关机构管理，主要用于本单位职工基本医疗保险社会统筹金支付范围以外、个人帐户支付不足部分的医疗费补助，不得计入个人帐户。

失业人员个人帐户余额可以继续使用，不再享受基本医疗保险待遇。在享受失业保险待遇期间患病就医的，执行失业保险有关规定。

原享受公费医疗的普通高等院校在校学生发生的医疗费，仍由财政部门按照规定标准拨付，所在学校负责管理。

职工供养直系亲属的医疗费，仍按原办法解决。

第六章 医疗服务管理

基本医疗保险定点医疗机构和定点药店由劳动保障行政部门按照市场竞争、公开公平、方便参保人员的原则确定，由社会保险经办机构与其签订服务协议，明确各自的权利和义务。

基本医疗保险定点医疗机构和定点药店的资格审定和管理办法，由市劳动保障行政部门会同卫生、食品药品监督、财政、物价等部门制定。

卫生行政部门应当指导基本医疗保险定点医疗机构加强内部管理，监督定点医疗机构执行基本医疗保险各项规定，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。

食品药品监督部门应当加强定点医疗机构和定点药店使用或者出售各类药品的管理和监督，确保参保患者的用药安全。

物价部门应当加强对基本医疗保险药品、诊疗项目价格和服务设施收费标准的管理和监督，合理控制价格水平。

定点医疗机构应当建立和完善医疗保险内部管理制度，严格执行基本医疗保险各项政策规定和医疗服务协议，严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，严格控制基本医疗保险范围外费用，为参保患者提供优质的医疗服务。

劳动保障行政部门及社会保险经办机构有权审验定点医疗机构诊治参保患者的处方、病案、医嘱、诊疗报告单、收据等有关材料，有权监督检查定点药店执行医疗保险有关规定的情况，定点医疗机构和定点药店应当积极配合。对定点医疗机构超出规定的诊疗、服务或药品费用，社会保险经办机构不予支付。

定点医疗机构和定点药店有权对劳动保障行政部门、社会保险经办机构工作进行监督，提出意见和建议，对其工作人员违规违纪问题，可以向有关部门检举。

基本医疗保险参保人员享有以下权利：

（一）持个人劳动和社会保障卡，可以按照有关规定到本市定点医疗机构和定点药店就医、购药；

（二）对定点医疗机构提供的医疗服务，享有知情权；

（三）对超出基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的费用，享有签字认可的权利；

（四）对个人参保信息、医疗消费信息，享有查询的权利。

基本医疗保险参保人员应当承担以下义务：

（一）遵守基本医疗保险有关规定和定点医疗机构有关规章制度；

（二）配合定点医疗机构治疗，按照规定结算医疗费用；

（三）不得将个人基本医疗保险证、劳动和社会保障卡转借他人使用；

（四）符合出院条件的不得拖延出院。

享受基本医疗保险待遇的人员需要异地转诊、转院的，应当由规定的定点医疗机构提出申请，经社会保险经办机构核准方可异地转诊、转院治疗。未经核准转诊、转院治疗或者未按照规定提供有效报销凭据等有关证明材料的，社会保险经办机构不予报销。

社会保险经办机构与定点医疗机构医疗费的结算，按照基本医疗保险基金以收定支的原则，采取总量控制、弹性结算为主，与限额结算、单病种结算、项目结算相结合，同医疗服务质量挂钩的方式。

社会保险经办机构应当认真履行医疗服务协议，按月及时与定点医疗机构和定点药店结算医疗、医药费用。

第七章 基本医疗保险基金的管理和监督

基本医疗保险基金实行收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。

社会保险经办机构负责基本医疗保险预决算草案的编制、基本医疗保险基金的筹集和医疗费的结算给付、基本医疗保险基金的会计核算以及基本医疗保险基金结余额的存期安排和个人医疗帐户的记录、管理等工作。

社会保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强基本医疗保险基金收支管理，并接受审计、财政、劳动保障等行政部门的监督检查。

社会保险经办机构所需事业经费由财政预算安排，不得从基金中提取。

劳动保障行政部门负责对基本医疗保险基金筹集、管理和使用情况的监督检查，审核社会保险经办机构编制的基本医疗保险基金预决算草案。

劳动保障行政部门应当将医疗保险基金的征缴、支付情况定期向社会公布，接受参保人员和社会的监督。

财政部门负责医疗保险基金财政专户核算，审定基本医疗保险基金预决算。

审计部门依法负责对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。

基本医疗保险基金的收支管理情况，应当定期报告市社会保险基金监督委员会。

建立定点医疗机构的监督考核制度。劳动保障行政部门会同卫生、财政、物价等部门，对定点医疗机构执行基本医疗保险政策规定及定点医疗机构服务协议情况进行考核，根据考核结果给予奖励或者处罚。

建立举报奖励制度。劳动保障部门应当设立并公开基本医疗保险监督举报电话和投诉信箱。参保人对本规定第五十二条、第五十三条、第五十四条、第五十五条所列情形可以向劳动保障部门举报。

对参保职工投诉举报案件，劳动保障部门应当及时调查核实，在15日内将调查及处理结果以书面形式回复举报投诉人。

对定点医疗机构、定点药店、参保人违反本规定的行为进行举报经查实的，可按照罚款额20％的比例奖励举报人。

举报受理机构应当为举报人保密。

成立市城镇职工基本医疗保险领导小组，由市政府负责人和有关部门负责人组成，组织研究医疗保险有关政策，协调处理医疗保险运行中的有关问题。

成立市城镇职工基本医疗保险监督委员会，邀请市人大、市政协有关负责人及市人大代表、政协委员、用人单位代表、工会代表、职工代表、医疗专家参加，定期听取医疗保险工作汇报，监督市劳动保障、财政、卫生、食品药品监督、物价、审计等部门履行基本医疗保险职责情况，向市委、市政府提出完善基本医疗保险政策的意见、建议。

第八章 法律责任

用人单位违反有关财务、会计、统计法律法规和国家有关规定，伪造、编造、故意毁灭有关账册材料，或者不设账册，致使基本医疗保险缴费基数无法确定的，依照有关规定给予处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

用人单位未按照规定办理基本医疗保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规定申报应当缴纳的基本医疗保险费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可处以1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，可处以5000元以上10000元以下的罚款。

用人单位未按照规定缴纳基本医疗保险费的，由劳动保障行政部门责令限期缴纳；迟延缴纳的，除责令补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款。

滞纳金并入基本医疗保险基金。

参保人员有下列行为之一骗取基本医疗保险待遇或骗取基本医疗保险基金支出的，由劳动保障行政部门责令退还，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款，暂停其一年的基本医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）将本人基本医疗保险证、劳动和社会保障卡转借他人使用的；

（二）采取不正当手段骗取基本医疗保险基金的。

基本医疗保险定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由劳动保障行政部门对定点医疗机构处以5000元以上20000元以下罚款，对直接责任人处以500元以上1000元以下的罚款；情节较重的，暂停医疗保险业务，责令限期整改：

（一）为参保人提供与所患疾病无关的检查、治疗和用药服务的；

（二）将基本医疗保险支付范围内的费用转嫁个人负担的；

（三）不按照规定限量开药或搭车开药、串换药品的；

（四）未经参保患者同意，使用基本医疗保险范围外药品，或者提供基本医疗保险范围外诊疗项目和服务设施的；

（五）对参保患者限定住院费用的；

（六）无正当理由拒收参保患者住院治疗的；

（七）其他违反基本医疗保险管理规定的行为。

基本医疗保险定点医疗机构不执行药品及医疗收费价格规定，擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费的，由劳动保障行政部门责令退还；情节严重的，暂停医疗保险业务，责令限期整改。

基本医疗保险定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一骗取基本医疗保险基金支出的，由劳动保障行政部门责令退还，并处以骗取金额1倍以上3倍以下的罚款，对负直接责任的医务人员暂停其一年的基本医疗保险服务资格；情节严重的，取消其定点医疗机构资格，一年内不得重新定点；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）将非参保对象的医疗费或将非基本医疗保险支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围，骗取基本医疗保险基金的；

（二）超出定点服务范围，擅自承揽住院、家庭病床、门诊特殊疾病医疗业务，骗取基本医疗保险基金的；

（三）采取挂床住院、分解住院等手段骗取基本医疗保险基金的；

（四）伪造医疗文书骗取基本医疗保险基金的；

（五）其他严重违反基本医疗保险管理规定骗取基本医疗保险基金的行为。

基本医疗保险定点药店及其工作人员有下列行为之一的，由劳动保障行政部门对定点药店处以5000元以上20000元以下罚款，对直接责任人处以500元以上1000元以下的罚款；情节较重的，暂停基本医疗保险业务，限期整改；情节严重的，取消其定点药店资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）不严格按照处方剂量和配伍配药的；

（二）将生活用品等非药品纳入参保职工劳动和社会保障卡金支付范围的；

（三）不执行药品价格有关规定的；

（四）其他违反基本医疗保险管理规定的行为。

社会保险经办机构及其工作人员有下列情况之一的，由劳动保障行政部门责令改正，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未按照规定将医疗保险费转入个人帐户、社会统筹基金帐户的；

（二）贪污、挪用基本医疗保险基金的；

（三）违反基本医疗保险基金使用管理规定，造成基金损失的；

（四）违反规定审批和支付医疗保险待遇的；

（五）对举报的违法行为不及时查处或者不予答复的；

（六）索贿受贿、徇私舞弊的。

劳动保障行政部门工作人员有下列情况之一的，由其上级主管部门或者监察机关给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）对举报的违法行为不及时查处或者不予答复的；

（二）滥用职权、玩忽职守的；

（三）贪污受贿、徇私舞弊的。

当事人对劳动保障行政部门的行政处罚决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。当事人逾期不履行行政处罚决定的，由作出行政处罚决定的行政机关依法申请人民法院强制执行。

第九章 附则

即墨市、胶州市、胶南市、莱西市、平度市可参照本规定结合当地实际制定具体实施意见，适时调整有关政策，并报市劳动保障行政部门备案。

本规定自二○○五年二月一日起施行。《青岛市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（青岛市人民政府令第104号）、《青岛市城镇职工大额医疗救助金筹集使用管理办法》（青岛市人民政府令第105号）同时废止。