哈尔滨市新型农村合作医疗管理办法

哈尔滨市新型农村合作医疗管理办法

制定机关: 哈尔滨市人民政府

效力级别: 地方政府规章

时  效 性: 现行有效

发布文号:

公布日期: 2011.03.28

施行日期: 2011.05.01

题     注 : （2011年3月17日哈尔滨市人民政府第78次常务会议审议通过 2011年3月28日哈尔滨市人民政府令第228号公布 自2011年5月1日起施行）

第一章总则

为了加强新型农村合作医疗管理，提高农村居民医疗保障水平，促进社会安定，根据国家和省的有关规定，结合本市实际，制定本办法。

本市行政区域内新型农村合作医疗的管理与监督，适用本办法。

本办法所称新型农村合作医疗（以下简称新农合），是指由政府组织、引导、支持，农村居民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，为农村居民建立的基本医疗保障制度。

新农合制度坚持广覆盖、保基本、可持续的原则，做到与经济社会发展水平相适应。

市、区、县（市）人民政府应当将新农合纳入国民经济和社会发展规划，加强组织、协调和领导。

市卫生行政部门是本市新农合工作的主管部门，负责本办法的组织实施。

区、县（市）卫生行政部门负责辖区内新农合的管理工作。

乡（镇）人民政府（街道办事处）、村（居）民委员会应当做好新农合的动员、宣传等工作。

发展和改革、财政、审计、民政、人力资源和社会保障、农业、食品药品监督、残联等有关部门和单位应当按照各自职责，做好新农合有关工作。

市、区、县（市）卫生行政部门所属的新农合经办机构依照本办法规定，负责参合资格审定、医疗费用审核、基金监管、检查评估等日常工作。

新农合实行属地管理，以区、县（市）为单位进行统筹，逐步推进市区统筹。

第二章参加人

凡本市居住在农村的居民（以下简称“农村居民”），均可依据本办法规定以家庭为单位参加户籍所在地或者经常居住地的新农合。

国家和省对参加新农合人员（以下简称“参合人员”）资格有其他规定的，从其规定。

参合人员不得同时参加城镇居民、职工基本医疗保险，或者重复参加新农合。

参合人员应当以户为单位进行登记，办理参加新农合证（卡），持证（卡）就医和享受新农合待遇。

参合人员享有以下权利：

（一）享受规定的报销补偿待遇；

（二）在统筹地区内自行选择定点医疗机构；

（三）免费查询就诊、医疗服务和收费情况；

（四）免费查询、核对个人缴费和领取待遇等记录；

（五）监督新农合基金的管理和使用；

（六）对新农合工作提出意见和建议。

农村居民按年度参加新农合，享受当年度新农合待遇。

参合人员应当履行以下义务：

（一）以户为单位按时足额缴纳参加新农合费用；

（二）如实提供个人信息；

（三）当年度不得退出新农合；

（四）遵守新农合其他有关管理规定。

第三章缴费与补助

新农合实行个人缴费、集体扶持和政府补助相结合。

鼓励公民、法人和其他组织捐助新农合基金。

农村居民应当向户籍所在地、经常居住地村（居）民委员会或者乡（镇）财政所缴纳家庭成员参加新农合的费用。

农村低保家庭成员、五保户、重点优抚对象和重度残疾人、符合条件的贫困残疾人等特殊困难人员参加新农合的，其个人缴费由政府给予资助。

农村居民参加新农合缴费实行按年度预收制，每年9月1日至12月20日为缴纳下一年度参加新农合费用时间。

缴费时间需要调整的，卫生行政部门报经同级人民政府批准后向社会公布。

各级政府财政补助资金、各类资助和捐赠资金按照规定的时间与程序办理。

农村居民参加新农合费用由家庭和政府共同承担，筹资标准按照国家和省有关规定执行。

乡（镇）财政所应当向参合人员开具全省统一印制的基金专用收据。

第四章新农合待遇

农村居民办理参加新农合手续并足额缴纳下一年度参加新农合费用的，自缴费次年1月1日至12月31日享受新农合待遇。

参合人员在门诊和住院发生的医疗费用，按照规定由新农合基金报销补偿。

参合人员在门诊和住院治疗的，执行国家和省制定的有关药品目录、诊疗项目及医疗服务设施标准等规定。

参合人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用，起付线按下列标准执行：

（一）在乡镇卫生院住院的，起付线不高于100元；

（二）在区、县（市）级医院住院的，起付线不高于300元；

（三）在省、市级医院住院的，起付线不高于500元。

参合人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用，超过起付线标准以上的部分，符合政策性报销范围的，按照国家和省规定的住院费用支付比例报销。

参合人员在一个自然年度内，医疗费用报销最高支付限额应当达到上一年度本统筹地区农村居民年人均纯收入的6倍以上，且不低于5万元。

按照最高支付限额报销后，参合人员仍难以承担医疗费用且属于医疗救助对象的，按照医疗救助有关规定办理。

农村低保家庭成员、五保户、重点优抚对象和重度残疾人、符合条件的贫困残疾人等特殊困难人员住院的，各统筹地区可适当提高住院报销比例三至五个百分点，降低或者取消起付线。

参合人员持新农合证（卡）在统筹地区内规定的定点医疗机构发生的门诊医疗费用，在就医机构直接办理报销手续，定点医疗机构先行垫付报销费用。

发生下列情形且符合新农合报销规定的，住院医疗费用先由参合人员个人垫付，治疗终结后，持相关材料，到参合所在地新农合经办机构办理报销手续：

（一）参合人员在统筹地区以外（不含境外）务工、探亲、旅游，发生疾病住院的，在入院后5日内告知所在统筹地区新农合经办机构的；

（二）因病情治疗需要转往统筹地区以外医疗机构就诊的。

本条前款规定的个人承担费用和报销比例，参照本地同级医疗机构标准报销。

各统筹地区应当根据筹资水平变化，及时调整新农合报销政策，报经同级人民政府批准后，向社会公布。

各统筹地区应当引导、鼓励参合人员在基层定点医疗机构就诊，适当提高在基层定点医疗机构住院报销比例。

各统筹地区应当按照国家和省有关规定，对利用中医药治疗的参合人员适当降低起付线和提高报销比例。

各统筹地区应当按照国家和省规定的慢性病病种范围，结合实际确定本地予以报销的慢性病病种，并确定报销起付线、报销比例和最高支付限额。

经定点医疗机构确诊并经新农合经办机构确认的慢性病病人，可按统筹地区有关规定就医和办理报销手续。

参合人员在区、县（市）和乡（镇）定点医疗机构发生的医疗费用实行即时结报。

参合人员在市级定点医疗机构发生的医疗费用逐步实行即时结报。

参合人员在实行即时结报的定点医疗机构发生的医疗费用，应当自治疗终结出院时办理报销手续，领取报销补偿款。

参合人员在其他省、市或者在未实行即时结报制度定点医疗机构发生的医疗费用，新农合经办机构应当自其提交全部材料之日起30个工作日内办理完报销补偿手续。

参合人员报销住院费用的，应当提供身份证、户口簿、参加新农合证（卡）、住院病历、医疗费用清单、转诊证明、医疗费用收据等报销凭证。

下列医疗费用不纳入新农合基金报销范围：

（一）整容、美容以及因打架斗殴、自杀、自残、吸毒、酗酒等造成伤害发生的医疗费用；

（二）法律、法规规定应当由侵害人承担的医疗费用；

（三）按规定应当由工伤、生育保险基金支付的医疗费用；

（四）不属于新农合医疗用药目录和医疗服务项目的医疗费用；

（五）其他不符合新农合规定报销的医疗费用。

参合人员不得有下列行为：

（一）将参加新农合证（卡）转借他人就医或者骗取新农合报销补偿资金；

（二）伪造、涂改医疗费用收据、病历，或者购买、使用虚假医疗费用收据、病历，骗取新农合报销补偿资金；

（三）授意、串通医务人员或者他人弄虚作假，骗取新农合报销补偿资金；

（四）其他违反新农合规定的行为。

第五章基金管理

新农合基金的来源包括：

（一）农村居民个人缴纳的费用；

（二）各级政府的财政补助资金；

（三）乡村集体经济组织的资助资金；

（四）社会捐赠的资金；

（五）新农合基金的利息；

（六）法律、法规规定的其他收入。

新农合基金分类及各部分基金所占比例按照国家和省有关规定确定。

各统筹地区财政部门应当按照国家有关规定，在当地国有或国有控股商业银行开设新农合基金专用账户。

新农合基金管理实行专户存储、专款专用、以收定支、收支平衡、略有结余、封闭运行的原则。

各统筹地区应当按照国家和省有关规定，建立健全基金财务制度和会计制度，加强基金管理，保证基金安全运行。

新农合基金支出实行专户支付制度，按照下列程序办理：

（一）各统筹地区新农合经办机构审核参合人员的报销费用后，填写《新农合门诊医疗费报销支付凭证》和《新农合住院医疗费报销支付凭证》，报同级财政部门复核。

（二）同级财政部门复核后，通过新农合基金专户，将定点医疗机构先行垫付的报销费用，拨付到定点医疗机构，将参合人员个人垫付的报销费用，拨付到区、县（市）或乡（镇）新农合经办机构，区、县（市）或乡（镇）新农合经办机构应当及时通知参合人员领取。

新农合经办机构应当及时与定点医疗机构结算由其垫付的医疗费用。

各统筹地区应当建立健全新农合信息管理系统，实行新农合工作信息化管理。

各级人民政府对在新农合工作中做出突出贡献的部门、单位及人员给予表彰奖励。

第六章定点医疗机构

新农合实行定点医疗机构就诊制度。定点医疗机构由县级以上卫生行政部门在医疗机构中择优选择，定点医疗机构名单应当向社会公布。

定点医疗机构定点资格、审定标准和管理考核办法，由市和各统筹地区卫生行政部门根据本办法规定另行制定，报经同级人民政府批准后向社会公布。

市和区、县（市）新农合经办机构应当根据管理的需要，与定点医疗机构签订服务协议，明确双方权利和义务。

定点医疗机构应当为参合人员提供合理、必要的医疗服务，保护参合人员的合法权益。

定点医疗机构应当接受新农合经办机构的业务指导和监督，并履行以下职责：

（一）及时诊治新农合患者；

（二）核实就诊新农合患者的真实身份，防止冒名顶替；

（三）为新农合患者提供健康教育、新农合政策咨询、诊疗项目问题解答等服务；

（四）确定专门机构和人员负责办理新农合患者医疗费用的审核和结算；

（五）遵守新农合其他管理规定。

定点医疗机构应当执行卫生行政部门颁布的新农合基本用药目录和诊疗项目目录，按入院标准收治新农合患者住院治疗，坚持合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。

确因病情需要使用超出基本用药目录的自费用药，或者进行超出诊疗项目目录的自费检查或治疗的，应当先征得新农合患者或者其家属同意并签字确认。

鼓励定点医疗机构使用中医中药治疗新农合患者。

定点医疗机构应当规范药品采购工作程序，建立并执行药品进货检查验收制度，不得购进和使用不符合规定的药品。

定点医疗机构应当严格执行国家和省制定的医疗技术标准和操作规程，加强基础设施建设和医务人员技术培训，提高服务质量，保证医疗安全。

定点医疗机构应当公示新农合收费项目及价格、报销范围和补偿比例、报销条件和程序，涉及个人隐私的除外。

定点医疗机构和医务人员应当提高医疗服务质量和服务水平，禁止有下列行为：

（一）将非参合人员的医疗费列入新农合基金支付范围；

（二）将新农合不予支付的费用列入新农合基金支付范围；

（三）超出新农合患者病情需要进行检查、用药、治疗；

（四）擅自提高收费标准，增加收费项目；

（五）弄虚作假套取新农合报销补偿资金；

（六）其它违反新农合规定的行为。

第七章监督

卫生行政部门应当建立健全定点医疗机构评估考核制度，加强对定点医疗机构的监督管理。

市和各统筹地区可以成立由政府有关部门代表、人大代表、政协委员、参合人员代表和有关专家组成的新农合监督委员会，加强对新农合基金使用、管理和定点医疗机构服务质量的监督。

任何组织或者个人有权对违反新农合管理规定的行为进行举报、投诉。

各级卫生行政部门、新农合经办机构和财政、审计部门应当建立健全投诉举报制度，向社会公布举报投诉电话，对属于本部门、本机构职责范围的投诉、举报，应当及时核实、处理、答复；对不属于本部门、本机构职责范围的投诉、举报，应当及时告知当事人或者转给有权处理的部门、机构处理。

各级卫生、财政部门应当加强对新农合基金的监督。

各级审计部门应当加强对新农合基金的专项审计。

各级新农合经办机构应当定期向同级人民政府和新农合监督委员会报告和汇报新农合基金收支及使用情况，接受监督。

各级新农合经办机构应当定期对参合人员的住院和门诊统筹医疗费用报销补偿情况进行公示，保证参合人员的知情权、参与权和监督权。

从事新农合管理工作的人员不得有下列行为：

（一）贪污、挤占、挪用、截留、瞒报新农合基金；

（二）将非参合人员医疗费用列入报销补偿范围；

（三）克扣或者不按时支付新农合资金；

（四）丢失或者篡改缴费记录、领取新农合待遇等记录；

（五）伪造、编造或者故意销毁有关账册材料；

（六）徇私舞弊、索贿受贿；

（七）违反新农合管理规定，造成基金流失；

（八）其他违反新农合管理规定的行为。

第八章法律责任

定点医疗机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取新农合报销补偿资金的，由卫生行政部门责令退回骗取的资金，处以五千元以上三万元以下罚款，并取消定点医疗机构资格；对直接负责的主管人员和其他责任人员按照有关法律、法规规定处理。

定点医疗机构存在违反服务协议规定行为的，由卫生行政部门根据服务协议规定进行处理。

参合人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取新农合报销补偿资金的，由卫生行政部门责令退回骗取的资金，处以二百元以上一千元以下罚款；拒不退还或者缴纳罚款的，取消其家庭当年享受新农合待遇资格；构成犯罪的，移送司法机关依法处理。

新农合经办机构工作人员违反本办法第六十一条规定的，由卫生行政部门责令改正，按照干部管理权限给予行政处分；给新农合基金或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；构成犯罪的，移交司法机关依法处理。

国家机关工作人员在新农合管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员按照干部管理权限依法给予处分；构成犯罪的，移交司法机关依法处理。

参合人员认为新农合管理机关或者管理机构的行为侵犯了自己合法权益的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第九章附则

居住本市的其他省、市农村居民，均可按照本办法规定参加新农合。

各统筹地区可根据国家、省和本办法的规定制定实施细则，报同级人民政府批准后向社会公布。

国家和省对新农合缴费期限、缴费和补助标准、报销比例、最高支付限额等有其他规定的，从其规定。

本办法自2011年5月1日起施行。市人民政府1998年5月25日颁布的《哈尔滨市农村合作医疗办法》（政府令第6号）同时废止。