抚顺市城镇职工基本医疗保险管理办法

抚顺市城镇职工基本医疗保险管理办法

制定机关: 抚顺市人民政府

效力级别: 地方政府规章

时  效 性: 现行有效

发布文号:

公布日期: 2005.06.08

施行日期: 2005.08.01

题     注 : （2005年6月8日抚顺市人民政府第25次常务会议审议通过 2005年6月8日抚顺市人民政府令第111号公布 自2005年8月1日起施行）

第一章 总则

为建立健全我市城镇职工基本医疗保险制度，维护职工利益，提高健康水平，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《辽宁省城镇职工医疗保险制度改革实施意见》，结合我市实际，制定本办法。

基本医疗保险是政府为切实保障用人单位和职工利益所采取的强制性社会保险，所有用人单位及其职工都必须自本办法实施之日起，依照规定参加基本医疗保险。

本办法适用于本市行政区域内的下列用人单位及其职工：

（一）国家机关、事业单位、社会团体及其职工；

（二）国有企业、城镇集体企业、公司制企业、合伙企业、个人独资企业和其它城镇企业及其职工；

（三）中省直及外地驻本市的各级机关、企事业单位及其职工；

（四）外商投资企业及其中方职工；

（五）民办非企业单位及其职工；

（六）依据本办法参加基本医疗保险的参保单位符合国家规定的退休（职）人员。

城镇职工基本医疗保险坚持基本医疗保险与地区生产力发展水平相适应的原则；坚持基本医疗保险费由参保单位和职工双方共同负担的原则；坚持基本医疗保险基金以收定支、收支平衡的原则；坚持医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合的原则。

基本医疗保险实行市、县两级统筹管理。市、县劳动保障行政部门负责本办法的组织实施，市、县医疗保险经办机构在同级劳动保障行政部门监督管理下负责承办基本医疗保险业务。

市医疗保险经办机构负责对县医疗保险经办机构的业务指导。

市政府成立医疗保险专家委员会，加强对基本医疗保险的业务指导和监督。

第二章 基本医疗保险费的征缴

基本医疗保险费由参保单位和职工个人共同缴纳。参保单位以在职职工上年度工资总额作为缴费基数，按7％缴纳；在职职工以本人上年度工资总额作为缴费基数，按2％缴纳，由参保单位从其工资中代扣代缴。

缴纳基本医疗保险费男满30年、女满25年（参保前符合国家规定的连续工龄可视同缴费年限）的退休人员，不再缴纳基本医疗保险费。

参保单位退休人员与在职职工比例超过1:1.8时，参保单位应当缴纳医疗保险风险调剂金。

    医疗保险风险调剂金＝｛退休人员人数－在职职工人数÷1.8｝×月平均养老金×7％

职工本人工资总额超过上年度全市社会平均工资300％以上的，以300％作为缴费基数，低于社会平均工资的以社会平均工资作为缴费基数。

本年度参加工作或调入本市工作的职工，按本人实领月工资总额作为缴费基数；工资总额不明确的，以上年度全市职工平均工资作为缴费基数。

参保单位实行转制后，继续经营者必须承担参保单位及其职工的基本医疗保险责任。

参保单位依法破产、撤销、解散、出售或因其它原因终止经营活动的，须为其在职职工一次性清缴两年的基本医疗保险费，为退休人员缴足平均预期寿命内的基本医疗保险费。

参保单位不按规定缴纳基本医疗保险费，从停缴保险费的次月起，暂停该单位参保人员享受基本医疗保险待遇。在90天内（含90天）缴清欠缴的医疗保险费及滞纳金后，参保人员恢复享受医疗保险待遇，对停缴保险费期间参保人员在定点医疗机构、定点药店发生的医疗费用，由参保单位凭《医疗证》、IC卡、收据及相关病历材料，经医疗保险经办机构审核后，按有关规定办理报销手续。超过90天未缴清欠缴的医疗保险费及滞纳金的参保单位，按自动停保处理。自动停保以后再缴清保险费的，按续保办理，停缴保险费期间的医疗费用不予报销。

第三章 社会统筹医疗基金和个人医疗帐户

基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。个人帐户体现形式为医疗保险IC卡（以下简称IC卡）。

参保单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费，根据本人缴费基数或养老金每月按以下比例划入个人帐户：

（一）45周岁（含45周岁）以下按2.5％划入；

（二）46周岁至55周岁按3.0％划入；

（三）56周岁至69周岁按4.0％划入；

（四）70周岁（含70周岁）以上按4.8％划入。

参保单位、职工个人缴纳的基本医疗保险费，按规定比例划入个人帐户后，其余部分进入统筹基金。按本办法收取的滞纳金以及其它收入并入统筹基金。

医疗保险经办机构为参保人员建立个人帐户，设立医疗保险号码，制发IC卡。IC卡是参保人员就医、购药和结算医疗费用的专用凭证。

个人帐户的本金和利息归参保人员所有，用于本人医疗费支出（含个人负担部分），可以结转下年、转移和继承。

参保人员调离本市的，应按规定办理个人帐户转移和IC卡注销手续，其个人帐户结余资金随同转移。无法转移的，经医疗保险经办机构核准，可一次性支付给其本人。外地调入本市的人员，应办理医疗保险手续并建立个人帐户，同时将结余资金转入个人帐户。

参保人员死亡时，其个人帐户和IC卡应在30日内办理注销。个人帐户结余资金一次性支付给继承人。

第四章 基本医疗保险待遇

用人单位缴纳基本医疗保险费满30日后，参保人员开始按规定享受基本医疗保险待遇。

参保人员在定点医疗机构门诊治疗及定点药店购药发生的医药费由个人帐户支付，不足部分由个人负担。

参保人员住院发生的医疗费用，由统筹基金支付，个人须负担起付标准费用。参保人员首次住院治疗所负担的起付标准费用，依照三级甲等医院、三级乙等医院、市级专科医院、二级医院、社区医院分别确定为700元／人次、600元／人次、500元／人次、300元／人次、200元／人次。年度内，每住院一次递减100元，但最低不得少于200元／人次。

参保人员在三级综合医院、市级专科医院（含二级综合医院）、社区医院（含一级综合医院）住院治疗发生的费用，个人负担的比例分别为：在职职工负担15％、12％、10％，退休人员负担10％、8％、6％。

参保人员确因病情需要，经定点医疗机构同意，并经医疗保险经办机构批准，在外市住院治疗所发生的医疗费，个人负担起付标准费用为1000元／人次，个人负担比例为：在职职工负担35％，退休人员负担25％，并于治疗终结后，持有效凭证到转出的定点医疗机构审核结算。

办理异地就医的参保人员应在所在地选定的定点医疗机构就医，对所发生的医疗费用持有效凭证到本地医疗保险经办机构审核结算。

参保人员临时外出患急性病时可就近就医，对所发生的医疗费用持有效凭证到本地医疗保险经办机构审核结算。

在年度内，统筹基金支付参保人员基本医疗费（含住院与门诊慢性病医疗费）的最高限额为上年度全市职工平均工资的4倍，超过4倍的医疗费由大额补充医疗保险支付。所有用人单位和职工在参加基本医疗保险的同时必须参加大额补充医疗保险。

参保单位在参加基本医疗保险和大额补充医疗保险的基础上，可以建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财税部门核准后列入成本。

参保人员发生的医疗费用按照《辽宁省基本医疗保险药品目录》、《抚顺市城镇职工基本医疗保险诊疗项目（修订）》及《抚顺市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》规定审核结算。

第五章 基本医疗保险管理与服务

用人单位应在被批准设立之日起30日内到医疗保险经办机构办理医疗保险登记手续。

参保单位的医疗保险登记事项发生变更或者依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到医疗保险经办机构办理变更或者注销医疗保险登记手续。

基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。参保人员自主选择定点医疗机构就医和定点药店购药，处方药须凭处方到定点医疗机构或定点药店购药。

本市行政区域内依法开业的医疗机构和药店，均可向市劳动保障行政部门申请承办基本医疗保险服务业务，经市劳动保障行政部门会同卫生行政部门、药品监督部门联合审查批准，颁发定点医疗机构或定点药店资格证书。医疗保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医、购药的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店。

医疗保险经办机构须与定点医疗机构、定点药店签订基本医疗保险服务协议，明确双方责任、权利和义务。

医疗保险经办机构要按照基本医疗保险有关政策规定和与定点医疗机构、定点药店签定的协议，按时与定点医疗机构、定点药店结算费用。

定点医疗机构和定点药店应当加强医务人员和服务人员的业务技术培训和职业道德教育，制定和完善必要的制度，保证医疗和药品质量，坚持因病施治，科学诊断，合理用药，有效治疗。药品价格必须执行国家、省、市物价行政部门制定的医疗服务项目的收费标准，接受市劳动保障行政部门、物价行政部门的检查和社会各界的监督。

参保人员住院治疗时，定点医疗机构要根据参保人员病情需要进行检查和治疗。定点医疗机构根据参保人员的病情需要进行的检查和治疗，医疗保险经办机构不得拒付其发生的费用。

参保人员就医时，定点医疗机构应核验其医疗保险证，发现有伪造、冒用或涂改医疗保险证的，应扣留医疗保险证，并及时报告医疗保险经办机构。

定点医疗机构及其工作人员在提供基本医疗保险服务过程中，禁止下列行为：

（一）将非定点医疗机构的医疗费用、非基本医疗保险基金支付范围的医疗费用列入基本医疗保险基金支付和不按规定结算医疗费用；

（二）不核验医疗保险证、IC卡，将非参保人员的医疗费用纳入基本医疗保险基金支付；

（三）拒绝收治本医疗机构收治范围内的病人或拒绝使用医疗保险IC卡结算医疗费用；

（四）不坚持因病施治，故意限制处方金额以及住院费用；

（五）采取挂床、分解住院和降低住院标准等不正当的办法，套取基本医疗保险基金；

（六）不执行规定的医疗服务收费标准和药品价格，以及违反价格管理有关规定收费，造成基本医疗保险基金损失。

定点药店及其工作人员在提供基本医疗保险服务过程中，禁止下列行为：

（一）不按处方剂量配药；

（二）出售基本医疗保险药品目录以外的药品或其他物品；

（三）违反药品价格管理规定收费造成基本医疗保险基金损失。

参保人员在就医、购药和结算医疗费用过程中，禁止下列行为：

（一）将本人的医疗保险证、IC卡转借他人；

（二）伪造、涂改处方或医疗费用单据等凭证，虚报、冒领医疗费。

参保单位、参保人员、定点医疗机构、定点药店、医疗保险经办机构之间发生有关基本医疗保险争议时，由争议双方协商解决；协商不成的，可以向劳动保障行政部门申请裁决或依法向人民法院起诉。

第六章 基本医疗保险基金管理和监督

基本医疗保险基金实行统一征缴、统一管理、统一支付。

基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户，实行收支两条线管理，保证基金全部用于保障参保人员的基本医疗，任何单位和个人不得挤占或挪用，也不得用于平衡预算。市财政、劳动保障行政部门负责对基本医疗保险基金的管理和监督。审计部门负责对基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

医疗保险经办机构应建立健全基本医疗保险基金预决算审批制度、财务会计制度和内部审计制度，并在规定的时间内，向市劳动保障行政部门和财政部门报送有关报表。

医疗保险经办机构的办公经费由同级财政全额拨付，不得占用或挪用基本医疗保险基金。

参保单位和参保人员有权向医疗保险经办机构查询基本医疗保险费的缴纳及个人帐户收支情况。

劳动保障行政部门有权审核参保单位、定点医疗机构、定点药店的有关帐目、报表，核实参保人数、缴费工资基数和养老金总额。医疗保险经办机构受劳动保障行政部门的委托，可对参保单位、定点医疗机构和定点药店进行与医疗保险业务有关事项的检查、调查工作。

参保单位和定点医疗机构、定点药店须指定专兼职人员做好本单位的基本医疗保险管理业务。参保单位定期向职工公布年度工资总额和基本医疗保险费的缴纳情况，接受职工的监督。

医疗保险经办机构应当定期公布医疗保险基金的年度使用情况，接受参保单位和参保人员的监督。

第七章 罚则

用人单位违反本办法第三十条规定的，由劳动保障行政部门责令限期改正，情节严重的，对单位负责人和其他直接责任人员，处1000元以上5000元以下罚款。

定点医疗机构、定点药店违反本办法第三十八条、第三十九条规定的，由市劳动保障行政部门处1000元以上5000元以下罚款；造成基金损失的，除追回损失，取消其定点资格外，处5000元以上1万元以下罚款；对直接负责的主管人员和直接责任人由有关部门追究行政责任。

参保人员违反本办法第四十条规定的，由市劳动保障行政部门给予批评教育；造成基金损失的，除追回损失外，处100元以上500元以下罚款。

医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊的，由其主管部门给予批评教育和行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

第八章 附则

城镇个体劳动者、自由职业者及与用人单位解除劳动关系人员可参照本办法执行，有关规定由市劳动保障行政部门另行制定。

每年1月1日至12月31日为职工基本医疗费用计算年度。

本办法自2005年8月1日起施行。《抚顺市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（市政府第74号令）同时废止。